Symbicort 400/12 Turbuhaler 60 Dos

Symbicort 400/12 Turbuhaler 60 Dos

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoffe: Budesonidum und Formoteroli fumaras dihydricus.

Hilfsstoffe: Lactosum monohydricum, excipiens ad pulverem.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Symbicort Turbuhaler (Pulver zur Inhalation):

1 Inhalation Symbicort 100/6 enthält: Budesonidum 100 µg und Formoteroli fumaras dihydricus 6 µg.

1 Inhalation Symbicort 200/6 enthält Budesonidum 200 µg und Formoteroli fumaras dihydricus 6 µg.

1 Inhalation Symbicort 400/12 enthält Budesonidum 400 µg und Formoteroli fumaras dihydricus 12 µg.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale, bei denen eine Kombinationstherapie mit inhalativem Glucokortikosteroid und Bronchodilatator angezeigt ist, falls niedrig dosierte inhalative Glucocortikosteroide alleine nicht ausreichend sind.

Symptomatische Langzeitbehandlung der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit (COPD), falls eine Kombinationsbehandlung mit einem langwirksamen Bronchodilatator und einem inhalativen Kortikosteroid gemäss aktuellen pneumologischen Richtlinien indiziert ist:

  • Patienten mit spirometrisch dokumentiertem Ansprechen auf eine Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden zusätzlich zu einer bronchodilatatorischen Behandlung: Verbesserung des postbronchodilatatorischen FEV1 von 200 ml und >12% innerhalb von 6 Wochen bis 3 Monaten.
  • Patienten mit schwerer COPD (FEV1 <50%) und wiederholten Exazerbationen, welche den Einsatz von systemischen Steroiden und/oder Antibiotika notwendig machten.

Dosierung/Anwendung

Allgemeine Angaben

Der Patient sollte instruiert werden Symbicort regelmässig, d.h. auch in asymptomatischen Phasen, anzuwenden, um einen optimalen therapeutischen Nutzen zu erreichen.

Die Dosierung von Symbicort soll vom Arzt regelmässig überprüft und dem Schweregrad der Krankheit entsprechend individuell angepasst werden (vgl. dazu aktuelle Richtlinie, z.B. GINA, www.ginasthma.com). Die Initialdosis sollte so gewählt werden, dass eine effektive Kontrolle der Symptome gewährleistet ist. Nachdem die erwünschte klinische Wirkung erreicht ist, sollte die Dosis auf die niedrigst mögliche Erhaltungsdosis titriert werden, bei welcher noch eine optimale Asthma-Kontrolle gewährleistet ist. Eventuell könnte dann eine Umstellung auf ein inhaliertes Corticosteroid allein in Betracht gezogen werden.

Bei Behandlungsabbruch von Symbicort wird eine schrittweise Dosisreduktion empfohlen.

Bei schwerem Asthma und schwerer COPD sind regelmässige ärztliche Kontrollen angezeigt, da lebensbedrohliche Situationen auftreten können. Patienten, die an schwerem Asthma leiden, weisen kontinuierliche Symptomatik, häufige Exazerbationen, PEF-Werte (Peak-Flow-Werte) unterhalb 60% der Norm, mit einer Peak-Flow-Variabilität von mehr als 30%, auf, welche sich trotz Verabreichung eines Bronchodilatators nicht normalisieren. Bei diesen Patienten ist eine hochdosierte inhalative oder eine orale Kortikosteroid-Therapie indiziert. Eine plötzliche Verschlechterung der Symptome kann eine Erhöhung der Kortikosteroid-Dosis, welche unter medizinischer Aufsicht erfolgen sollte, erfordern.

Dies darf aber nicht mittels häufigerer Verabreichung des Kombinationspräparates erfolgen. Bei instabilen Situationen ist der Wechsel auf Monopräparate zu erwägen. Symbicort ist ausschliesslich für die orale Inhalation bestimmt.

Da die Wirkstoffe von Symbicort durch die inhalative Anwendung in der Lunge deponiert werden, ist die richtige Handhabung des Turbuhalers sehr wichtig. Die Patienten sollten darüber instruiert werden (siehe «Sonstige Hinweise/Hinweise für die Handhabung»).

Dosierung

Asthma

Es gibt 2 Möglichkeiten, Asthma mit Symbicort Turbuhaler zu behandeln:

  • «Symbicort Erhaltungs- und Bedarfs-Therapie («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»): Die Patienten benützen Symbicort Turbuhaler für eine Erhaltungsdosis (ein- oder zweimal täglich appliziert) und machen zusätzliche Inhalationen nach Bedarf für eine schnelle Symptomlinderung und verbesserte Asthmakontrolle.
  • Regelmässige Erhaltungstherapie: Die Patienten benutzen den Symbicort Turbuhaler für eine tägliche Erhaltungsdosis und wenden bei Bedarf zusätzliche, schnell wirksame Bronchodilatatoren zur Symptomlinderung an.

Empfohlene Dosis Symbicort Erhaltungs- und Bedarfs-Therapie («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»)

Kinder ab 6 Jahren

Symbicort 100/6

Die übliche Erhaltungsdosis ist eine Inhalation abends. Die Dosis kann nach Bedarf auf 2× täglich 1 Inhalation erhöht werden. Zusätzliche Dosen können je nach Bedarf inhaliert werden, jedoch nicht mehr als 4 Dosen pro Mal. Vorübergehend können täglich bis zu 8 Dosen inhaliert werden.

Symbicort 200/6:

Ist nicht empfohlen zur Erhaltungs- und Bedarfs-Therapie («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy») bei Kindern.

Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren

Symbicort 100/6, Symbicort 200/6:

Die übliche Erhaltungsdosis ist 2× täglich 1-2 Inhalationen oder 1× täglich 2 Inhalationen abends. Zusätzliche Dosen können je nach Bedarf inhaliert werden, jedoch nicht mehr als 6 Dosen pro Mal. Vorübergehend können täglich bis zu 12 Dosen inhaliert werden.

Allgemein

Die Patienten müssen instruiert werden, dass sie Symbicort immer bei sich haben. Ein zusätzliches Arzneimittel als Notfallhilfe ist nicht nötig.

Mit einer Erhaltungs-Dosis von 400/12 µg werden die meisten Patienten gut kontrolliert sein. Sind für eine gute Asthmaeinstellung höhere Erhaltungsdosen erforderlich, sollte die Zweckmässigkeit dieser Therapie vom Arzt re-evaluiert werden.

Eine Überprüfung der Therapie sollte gemacht werden, wenn ein Patient zunehmend höhere Dosen zur Symptombekämpfung braucht, ohne aber innerhalb von 2 Wochen eine Verbesserung der Asthmakontrolle zu erreichen. Eine tägliche Dosis von mehr als 8 Inhalationen bei Erwachsenen und Jugendlichen, und von mehr als 4 Inhalationen bei Kindern ist im allgemeinen nicht nötig. In Ausnahmefällen kann vorübergehend bei Erwachsenen und Jugendlichen eine Tagesdosis von insgesamt bis zu maximal 12 Inhalationen und von Kindern eine solche von bis zu 8 Inhalationen verwendet werden.

Regelmässige Erhaltungstherapie

Kinder ab 6 Jahren

Symbicort 100/6

2× täglich 1-2 Inhalationen zu 100/6 µg. Die maximale Erhaltungsdosis von 4 Inhalationen zu 100/6 µg täglich sollte nicht überschritten werden.

Symbicort 200/6

2× täglich 1 Inhalation zu 200/6 µg. Die maximale Erhaltungsdosis von 2 Inhalationen zu 200/6 µg täglich sollte nicht überschritten werden.

Symbicort 400/12:

Symbicort 400/12 µg ist für Kinder unter 12 Jahren nicht geeignet.

Erwachsene, ältere Patienten und Jugendliche ab 12 Jahren

Symbicort 100/6

2× täglich 1-2 Inhalationen zu 100/6 µg oder 1× täglich 2 Inhalationen zu 100/6 µg abends.

Symbicort 200/6

2× täglich 1-2 Inhalationen zu 200/6 µg oder 1× täglich 1-2 Inhalationen zu 200/6 µg abends.

Bei Verschlechterung der Asthma-Symptome kann bei Erwachsenen die Dosis vorübergehend oder als Dauertherapie auf max. 2× täglich 4 Inhalationen zu 200/6 µg erhöht werden. Bei Jugendlichen von 12-17 Jahren kann die Dosis vorübergehend (max. 1 Woche) auf 2× täglich 4 Inhalationen zu 200/6 µg erhöht werden.

Symbicort 400/12:

Erwachsene: 2× täglich 1 Inhalation à 400/12 µg. Sollten die Symptome mit 2 Inhalationen gut kontrolliert sein, so sollte die Titration auf die niedrigste effektive Dosis = 1 Inhalation pro Tag in Betracht gezogen werden.

Bei Verschlechterung der Asthma-Symptome kann die Dosis vorübergehend oder als Dauertherapie auf max. 2 mal täglich 2 Inhalationen zu 400/12 µg erhöht werden.

Jugendliche von 12 bis 17 Jahren: 2× täglich 1 Inhalation à 400/12 µg. Bei Verschlechterung der Symptome kann die Dosis vorübergehend (max. 1 Woche) auf 2× täglich 2 Inhalationen zu 400/12 µg erhöht werden.

Im Fall von nächtlichen Asthma-Symptomen kann Symbicort Turbuhaler als Einzelverabreichung in der Nacht verabreicht werden. Formoterol verfügt über eine klinische Wirksamkeit von ca. 12 Stunden.

Für Notfälle ist ein zusätzliches Arzneimittel nötig. Die Patienten sollen informiert werden, dass sie immer einen schnell wirksamen Bronchodilatator bei sich haben. Ein erhöhter Gebrauch der Notfallmedikation weist auf eine Verschlechterung der zu Grunde liegenden Krankheit hin und verlangt eine Neubeurteilung der Asthmatherapie.

COPD

Erwachsene

Symbicort 200/6:

2× täglich 2 Inhalationen.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Es sind keine Daten über den Gebrauch von Symbicort bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion verfügbar. Da die Elimination von Budesonid und Formoterol ausschliesslich in metabolisierter Form erfolgt, ist bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung eine erhöhte Exposition zu erwarten. Diese Patienten sind engmaschig zu überwachen.

Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung notwendig.

Umstellen von Patienten die bereits unter oraler Kortikoid-Therapie stehen: Siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».

Kontraindikationen

Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen Budesonid, Formoterol oder inhalierter Laktose bzw. einen der anderen Hilfsstoffe. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die sehr kleine Menge von Laktose im Turbuhaler eine Unverträglichkeit bei laktoseempfindlichen Patienten auslöst.

Tachyarrhythmie, atrioventrikulärer Block III. Grades.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Patienten sollen angewiesen werden, ihre Notfallmedikation für den Fall eines Asthmaanfalls immer auf sich zu tragen. Der Patient ist angewiesen, bei sich rasch verschlimmernder Atemnot den Arzt oder das nächste Spital aufzusuchen, wenn zusätzliche Inhalationen nicht rasch zu einer genügenden Besserung führen. Ein erhöhter Gebrauch von kurzwirksamen Bronchodilatatoren deutet auf eine Verschlechterung der Grundkrankheit hin und erfordert eine Neufestlegung der Therapie. Erweist sich die Therapie mit Symbicort als zu wenig wirksam oder sind mehr Inhalationen als die höchste empfohlene Dosis notwendig, muss eine ärztliche Beurteilung in Betracht gezogen werden. Eine plötzliche und schrittweise Verschlechterung bei Asthma oder COPD kann lebensbedrohlich sein, und der Patient sollte umgehend ärztlich behandelt werden. Eventuell sollte in dieser Situation ein zusätzliches inhalatives oder orales Glucokortikosteroid verabreicht werden. Sofern sich eine Infektion manifestiert, ist eine antibiotische Therapie indiziert.

Die Daten einer grossen Placebo-kontrollierten amerikanischen Studie, die die Sicherheit von Salmeterol, einem andern langwirksamen beta2-Agonisten, oder Placebo, zusätzlich zur üblichen Therapie untersuchte, zeigte, dass bei den mit Salmeterol behandelten Patienten eine höhere Rate an Asthma-bedingten Todesfällen beobachtet wurde als bei Patienten unter Placebo (13/13176 [0.10%] gegenüber 3/13179 [0.02%]). Es liegen jedoch keine Studien zur Bestimmung der Häufigkeit von Asthma-bedingten Todesfällen bei Patienten vor, die mit Formoterol, einem der Wirkstoffe von Symbicort behandelt wurden. Es ist jedoch möglich, dass das erhöhte Risiko eines Asthma-bedingten Todesfalles, welches bei der Behandlung mit Salmeterol beobachtet wurde, einen Klasseneffekt der langwirksamen beta2-Agonisten inklusive Formoterol darstellt.

Patienten sollen angewiesen werden, ihre Notfallmedikation immer auf sich zu tragen.

Eine Therapie mit Symbicort sollte nicht begonnen werden, um eine schwere Exazerbation zu behandeln.

Um das Risiko von oropharyngealem Mundsoor zu minimieren, sollte der Patient nach jeder Erhaltungsdosis den Mund gut mit Wasser ausspülen.

Symbicort Turbuhaler enthält <1 mg Laktose pro Inhalation. Normalerweise führt diese Menge bei Patienten mit Laktoseintoleranz zu keinen Problemen.

Bei Patienten mit Leberzirrhose ist Vorsicht geboten (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen» und «Kinetik in speziellen klinischen Situationen»).

Wie auch bei anderen Inhalationsbehandlungen sollte daran gedacht werden, dass paradoxe Bronchospasmen auftreten können, einhergehend mit vermehrten Atembeschwerden und pfeifenden Atemgeräuschen unmittelbar nach der Inhalation. In diesem Fall soll die Therapie mit Symbicort abgesetzt und eine alternative Therapie begonnen werden.

Budesonid:

Mit inhalativ verabreichten Kortikosteroiden können systemische Nebenwirkungen auftreten, vor allem wenn sie in hohen Dosen verabreicht werden. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens solcher Nebenwirkungen ist jedoch geringer als bei oralen Steroiden. Mögliche systemische Nebenwirkungen sind neben einem Cushing-Syndrom auch eine Hemmung der NNR-Funktion mit hypoglykämischen Episoden, Wachstumsverzögerungen bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochendichte, Katarakt und Glaukom. Deshalb ist es wichtig, dass die Dosis des inhalativen Steroids auf die niedrigst wirksame Dosis eingestellt wird, bei welcher eine effektive Kontrolle beibehalten werden kann.

Umstellung von Patienten unter oraler Steroidtherapie

Bei der Umstellung von systemischer Steroidtherapie auf die inhalative Therapie mit Symbicort sollte genau beobachtet werden, ob Anzeichen einer adrenalen Insuffizienz auftreten.

Für Patienten, die früher eine hochdosierte Kortikosteroidgabe als Notfallmedikation benötigten oder über längere Zeit inhalative Kortikosteroide in der höchsten empfohlenen Dosierung einnahmen, kann das Risiko einer adrenalen Insuffizienz ebenfalls bestehen. Daher ist bei der Umstellung auf Symbicort Vorsicht geboten.

Eine Reduzierung der oralen, bzw. parenteralen Steroidmedikation bei gleichzeitiger Behandlung mit Symbicort sollte erfolgen, sobald sich der Patient in einer stabilen Phase befindet.

Die Reduktion der oralen Kortikoid-Dosis darf nur schrittweise erfolgen.

Im allgemeinen wird Symbicort in mittlerer Dosierung eine Woche lang zusätzlich zur bisherigen systemischen Therapie verabreicht. Die orale, bzw. parenterale Kortikoid-Tagesdosis sollte anschliessend entsprechend dem Wohlbefinden des Patienten im Abstand von 1 Woche um 5 mg Prednisolon (bzw. Äquivalent), bei schweren Fällen schrittweise um die Hälfte (d.h. 2,5 mg) gesenkt werden. In gewissen Fällen muss die Reduktion der oralen Dosen noch wesentlich langsamer erfolgen.

In vielen Fällen ist es möglich, durch die Inhalation mit Symbicort auf die orale Kortikoid-Medikation ganz zu verzichten bzw. bei schweren Fällen mit einer niedrigeren systemischen Kortikoid-Dosis auszukommen.

Während der Phase der Umstellung und Reduktion von systemischen Steroiden können Symptome wie z.B. Gelenk- und/oder Muskelschmerzen, Mattheit oder depressive Verstimmungen trotz Aufrechterhaltung der Asthma-Kontrolle oder sogar einer verbesserten pulmonalen Funktion auftreten.

Diese Patienten sollen Symbicort weiterhin verwenden, während sie durch den Arzt bzw. die Ärztin auf Anzeichen einer adrenalen Insuffizienz überwacht werden sollen.

Falls jedoch Zeichen einer adrenalen Insuffizienz wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen auftreten, ist eine vorübergehende Dosiserhöhung eines systemischen Glucokortikoids notwendig. Anschliessend muss die Dosisreduktion der systemischen Glucokortikosteroiden langsamer weitergeführt werden. Während Stress-Phasen oder schweren Asthma-Anfällen benötigen Patienten, die sich in einer Umstellungsphase von systemischen zu inhalativen Glucokortikosteroiden befinden, höhere Dosen der systemischen Steroide.

Während einer Operation, bei einer Infektion (insbesondere bei Gastroenteritis), bei einem Trauma oder unter Bedingungen, die mit grösseren Elektrolytverlusten einhergehen, kann eine adrenale Insuffizienz auftreten. Eine zusätzliche systemische Kortikoidtherapie ist in dieser Situation erforderlich.

Bei der Umstellung einer systemischen Steroidtherapie auf eine inhalative Therapie können Allergien, wie zum Beispiel Rhinitis oder Ekzeme wieder auftreten, die vorher durch die hohe systemische Wirkung maskiert wurden. Diese Allergien sollten symptomatisch mit Antihistaminika und/oder topischen Präparaten therapiert werden.

In seltenen Fällen kann eine inhalativ verabreichte Kortikosteroid-Therapie eine zugrundeliegende, mit Eosinophilie einhergehende Erkrankung (z.B. Churg-Strauss-Syndrom) zu Tage treten lassen. Diese Fälle wurden gewöhnlich mit dem Absetzen oder der Dosisreduktion einer systemischen Kortikoid-Therapie in Verbindung gebracht. Ein direkter kausaler Zusammenhang konnte nicht nachgewiesen werden.

Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Lungentuberkulose, Pilz-, oder viralen Infektionen geboten.

Kinder, die mit Immunsuppressiva behandelt werden, sind anfälliger auf Infektionen als gesunde Kinder. Windpocken und Masern z.B. können bei Kindern unter Kortikosteroiden einen schweren oder sogar fatalen Verlauf zeigen. Bei solchen Kindern oder bei Erwachsenen, die solche Krankheiten noch nicht durchgemacht haben, sollte durch besondere Vorsicht die Exposition verhindert werden. Besteht eine Exposition, sollte eine Therapie mit Varizella-Zoster-Immunglobulin oder einer intravenösen gepoolten Immunglobulin-Behandlung in Erwägung gezogen werden. Bei Anzeichen einer Windpockeninfektion sollte eine antivirale Medikation in Betracht gezogen werden.

Bei einer Virusinfektion der oberen Atemwege sollte die reguläre Asthma-Medikation beibehalten werden. Bei Patienten, bei denen bekannt ist, dass bei einer Virusinfektion der Atemwege eine schnelle Verschlechterung des Asthmas eintritt, sollte eine kurze orale Kortikoid-Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Die Langzeitwirkung intranasaler/inhalativer Steroide bei Kindern und Jugendlichen ist nicht vollständig geklärt. Allgemein gilt, dass der Arzt die Wachstumsentwicklung der Kinder und Jugendlichen, die über eine längere Zeit mit Glucokortikosteroiden behandelt werden, sorgfältig beobachten und den Nutzen einer Korticosteroid-Therapie gegen die Risiken von Wachstumsverzögerungen abschätzen muss.

Formoterol

Wie bei allen β2-Agonisten ist bei Patienten mit folgenden Krankheiten eine besondere Überwachung erforderlich (siehe auch «Kontraindikationen»):

Schwere kardiovaskuläre Störungen wie ischämische Herzkrankheit, Tachyarrhythmien oder schwere Herzinsuffizienz;

Hyperthyreose;

Diabetes mellitus

Myokardinfarkt;

schwere Hypertonie,

Epilepsie,

unbehandelte Hypokaliämie.

Patienten mit einem verlängerten QTc-Intervall sollen sorgfältig beobachtet werden.

Hohe β2-Dosen können den Serumkaliumspiegel durch Induktion einer Neuverteilung von Kalium aus dem Extrazellulär- in den Intrazellulärraum, über Stimulation der Na+/K+-ATPase in den Muskelzellen, senken.

Unter solchen Umständen wird empfohlen, den Serumkaliumspiegel zu überwachen.

Betablocker (einschliesslich Augentropfen), vor allem nicht-selektive, können die Wirkung von Formoterol abschwächen oder sogar eine antagonistische Wirkung haben (siehe «Interaktionen»).

Interaktionen

Budesonid

Budesonid wird hauptsächlich durch CYP3A4 metabolisiert. Inhibitoren von diesem Enzym, wie z.B. Ketoconazol oder Grapefruitsaft, können die systemische Verfügbarkeit von inhalativ verabreichtem Budesonid erhöhen. Da die klinische Relevanz bei der gleichzeitigen Verabreichung von Symbicort und Ketoconazol und anderen CYP3A-Hemmern wie z.B. Grapefruitsaft nicht bekannt ist, sollte die gleichzeitige Verabreichung mit Vorsicht erfolgen.

Cimetidin hat eine leichte inhibitorische Wirkung auf den hepatischen Metabolismus von Budesonid. Die gleichzeitige Einnahme von Cimetidin kann deshalb die Pharmakokinetik von Budesonid geringfügig beeinflussen. Dies ist jedoch bei Einhaltung der empfohlenen Dosierung klinisch unbedeutend.

Formoterol

Spezifische Interaktionsstudien mit Formoterol wurden nicht durchgeführt.

Arzneimittel wie Chinidin, Disopyramid, Procainamid, Phenothiazine, Antihistaminika (Terfenadin), MAO-Hemmer und trizyklische Antidepressiva wurden mit einem verlängerten QTC-Intervall sowie mit einem erhöhten Risiko von ventrikulären Arrhythmien in Zusammenhang gebracht (siehe «Kontraindikationen»).

Die zusätzliche Verabreichung sympathomimetischer Substanzen kann unerwünschte kardiovaskuläre Wirkungen verstärken.

Wird Formoterol Patienten verabreicht, die unter Behandlung mit Monoaminoxidasehemmern (einschliesslich Wirkstoffen mit ähnlichen Eigenschaften wie Furazolidon und Procarbazin) oder trizyklischen Antidepressiva stehen, dann sollte dies mit Vorsicht geschehen, da die Wirkung von β2-Stimulatoren auf das kardiovaskuläre System verstärkt werden kann.

Die gleichzeitige Verabreichung von L-Dopa, L-Thyroxin, Oxytocin und Alkohol kann die kardiale Toleranz gegenüber β2-Sympathomimetika negativ beeinflussen.

Betablocker (einschliesslich Augentropfen), vor allem nicht-selektive, können die Wirkung von Formoterol abschwächen oder sogar eine antagonistische Wirkung haben.

Die Wirkung von Betaadrenergika kann bei gleichzeitiger Verabreichung von Formoterol verstärkt werden.

Die gleichzeitige Behandlung mit Xanthinderivaten, Mineralkortikosteroiden oder Diuretika kann eine eventuelle hypokaliämische Wirkung von β2-Agonisten verstärken (siehe «Vorsichtsmassnahmen»).

Hypokaliämie kann das Risiko von Arrhythmien bei Patienten, welche mit Digitalisglykosiden behandelt werden, erhöhen.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es liegen keine Studien bei schwangeren Frauen unter der Behandlung von Symbicort Turbuhaler bzw. von gleichzeitig verabreichtem Budesonid und Formoterol vor.

Einerseits haben Tierstudien unter Budesonid unerwünschte Effekte in der fetalen Entwicklung gezeigt. Andererseits konnte in der Klinik bei schwangeren Frauen kein erhöhtes Risiko für Malformationen festgestellt werden. Reproduktionsstudien bei Tieren haben unter Formoterol unter sehr hohen systemischen Expositionen unerwünschte Wirkungen auf die Feten gezeigt.

Es liegen keine Studien bei schwangeren Frauen unter der Behandlung mit Formoterol vor.

Unter diesen Umständen sollte Symbicort nur verabreicht werden, wenn der potenzielle Nutzen das fötale Risiko übersteigt. Vor allem während des ersten Trimesters und kurz vor der Geburt ist die Anwendung von Symbicort nur bei zwingenden Gründen angezeigt.

Die umfangreiche, wissenschaftliche Datenlage zeigt ein geringes Risiko für unerwünschte Wirkungen auf den Fetus bei unbeabsichtigter Exposition.

Eine Pharmakologiestudie hat gezeigt, dass inhaliertes Budesonid in die Muttermilch ausgeschieden wird. Im Blut von gestillten Säuglingen konnte jedoch kein Budesonid nachgewiesen werden. Aufgrund von pharmakokinetischen Messgrössen kann angenommen werden, dass die Plasmakonzentration beim Kind weniger als 0.17% der mütterlichen Plasmakonzentration beträgt. Folglich werden bei gestillten Kindern keine Auswirkungen von Budesonid erwartet, wenn die Mutter therapeutische Dosen von Symbicort anwendet.

Es ist nicht bekannt, ob Formoterol beim Menschen in die Muttermilch übertritt. Bei Ratten konnten geringfügige Mengen an Formoterol in der Muttermilch nachgewiesen werden. Deshalb sollten stillende Mütter Symbicort nicht anwenden, es sei denn es ist klar notwendig.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Es wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.

Unerwünschte Wirkungen

Da Symbicort die Wirkstoffe Budesonid und Formoterol enthält, können unerwünschte Wirkungen in der gleichen Art und dem gleichen Ausmass, wie sie für die Monopräparate bekannt sind, auftreten. Es gibt keine Hinweise für zusätzliche unerwünschte Wirkungen als Folge der gleichzeitigen Verabreichung beider Wirkstoffe. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind pharmakologisch voraussagbare unerwünschte Wirkungen der β2-Agonisten wie Tremor und Palpitationen. Diese Nebenwirkungen sind mild und klingen einige Tage nach Behandlungsbeginn wieder ab.

Nachfolgend sind die möglichen unerwünschten Wirkungen, welche während der Behandlung mit Budesonid oder Formoterol auftreten können aufgeführt:

Infektionen

Häufig: oropharyngealer Candida-Infekt (Soor).

Störungen des Immunsystems:

Selten: Hypersensibilitätsreaktionen vom Sofort- und Spättyp, einschliesslich Exanthem, Urticaria, Pruritis, Kontaktdermatitis, Rash, Angioödem und anaphylaktische Reaktionen.

Psychiatrische Störungen

Gelegentlich: Agitiertheit, Unruhe, Nervosität, Schlafstörungen.

Sehr selten: Depressionen, Verhaltensstörungen, Angst.

Nervensystem

Häufig: Kopfschmerzen, Tremor.

Gelegentlich: Übelkeit, Schwindel.

Sehr selten: bitterer Geschmack nach Verabreichung von Budesonid.

In isolierten Fällen: Geschmacksinn-Veränderungen.

Herz-Kreislaufsystem

Häufig: Palpitationen.

Gelegentlich: Tachykardien.

Selten: Arrythmien, wie z.B. Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie, Extrasystolen.

Sehr selten: Angina pectoris.

In isolierten Fällen: Blutdruckinstabilität.

Bewegungsapparat

Gelegentlich: Muskelkrämpfe, Myalgie.

Atemwege

Häufig: leichte Irritationen der Rachenschleimhaut mit Schluckbeschwerden, Husten, Heiserkeit.

Sehr selten: paradoxe Bronchospasmen.

Haut

Selten: blaue Flecken.

Stoffwechsel

Sehr selten: Hypokaliämie.

In isolierten Fällen: Hyperglykämie.

Behandlungen mit β2-Sympathomimetika können erhöhte Blutspiegel von Insulin, freien Fettsäuren, Glycerin und Ketonkörper verursachen.

In seltenen Fällen können bei der Anwendung inhalativer Glucokortikoide vermutlich in Abhängigkeit der verabreichten Dosis, der Expositionszeit und vorangehender Steroidtherapien und individueller Sensitivität, Anzeichen oder Symptome einer systemischen Glucokortikoidwirkung auftreten, wie eine Nebennierenrinde-Unterfunktion, Verminderung der Wachstumsgeschwindigkeit bei Kindern und Jugendlichen, Katarakt und Glaukom.

Überdosierung

Budesonid

Die Inhalation von höheren als den empfohlenen Dosierungen kann zu einer kürzer oder auch länger dauernden Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse führen.

Eine akute Überdosierung mit Budesonid, selbst in sehr hohen Dosen, führt erwartungsgemäss zu keinen klinischen Problemen. Während chronischer Überdosierung unter sehr hohen Dosen können systemische Glucokorticosteroid-Nebenwirkungen auftreten.

Formoterol

Eine Überdosierung mit Formoterol führt zu Wirkungen, die charakteristisch für die adrenergen β2-Stimulatoren sind wie: Tremor, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Palpitationen, Tachykardie sowie Hypotonie, metabolische Azidose, Hypokaliämie und Hyperglykämie. Im Falle einer Überdosierung von Formoterol ist eine unterstützende und symptomatische Behandlung angezeigt. Die Inhalation von 90 µg Formoterol, verabreicht innerhalb von 3 Stunden bei Patienten mit akuter Bronchialobstruktion führte zu keinen klinischen Problemen.

Schwere Überdosierung

Bei oraler Einnahme, welche weniger als 1 Stunde zurückliegt und zu einer schweren Vergiftung führen könnte, sollten folgende Massnahmen ergriffen werden:

Magenspülung und anschliessend (evtl. wiederholte) Verabreichung von Kohle, Überwachung und Korrektur des Elektrolyt- und Säure-Basenhaushaltes,

Gabe von kardioselektiven Betablockern unter Einhaltung entsprechender Vorsichtsmassnahmen wegen evtl. Auslösung von Asthma.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: R03AK07

Symbicort enthält Budesonid und Formoterol, welche unterschiedliche Wirkmechanismen und eine additive Wirkung bei obstruktiven Atemwegserkrankungen aufweisen. Der Turbuhaler ist ein Mehrdosen-Pulverinhalator, bei welchem die geladene Dosis durch den Inspirationsfluss des Patienten (einatmen durch das Mundstück) in die Luftwege gelangt.

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Die genauen Wirkmechanismen sind nachstehend beschrieben.

Budesonid

Budesonid ist ein Glucokortikoid mit einem lokal entzündungshemmenden Effekt. Der genaue Wirkungsmechanismus der Glucokortikoide bei der Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen ist nicht vollumfänglich bekannt.

Die spezifische Wirksamkeit von Budesonid, gemessen an der Affinität zu Glucokortikoidrezeptoren, ist 15mal stärker im Vergleich zu Prednisolon.

800 µg zeigten Effekte (Abfall auf ca. 80% des normalen Cortisols); zudem gab es einzelne Patienten mit starkem Abfall des Cortisols.

Eine Langzeitstudie zeigte, dass Kinder und Jugendliche, die mit niedrig- bis mittelhoch dosiertem inhalativem Budesonid behandelt wurden, als Erwachsene ihre erwartete Körpergrösse erreichen. Es ist jedoch hauptsächlich im ersten Jahr nach Therapiebeginn mit einer geringen, vorübergehenden Wachstumsverzögerung von ca. 1 cm zu rechnen.

Formoterol

Formoterol, welches als Razemat vorliegt, ist ein selektiver β2-Stimulator, welcher entspannend auf die glatte Bronchialmuskulatur bei Patienten mit reversibler Atemwegsobstruktion wirkt. Die bronchodilatatorische Wirkung tritt rasch ein (innerhalb von 1-3 Minuten nach Inhalation) und ist 12 Stunden nach einer einmaligen Inhalation noch vorhanden.

Klinische Wirksamkeit von Symbicort

Asthma

Symbicort Erhaltungs- und Bedarfs-Therapie («Symbicort Maintenance and Reliever Therapy»)

Im Rahmen von 6- bis 12-monatigen Studien mit Patienten ab einem Alter von 4 Jahren wurde der bedarfsgesteuerte Einsatz des Symbicort Turbuhaler als Zusatz zu einer Erhaltungsdosis mit einer Behandlung mit derselben Symbicort-Erhaltungsdosis oder einer 2-4 fach höheren Budesoniddosis, beide mit Terbutalin nach Bedarf, verglichen. Eine bessere Asthmakontrolle war schon ab den ersten Behandlungstagen zu erkennen und die erreichte Verbesserung überstieg die mit den Vergleichsbehandlungen erreichten Verbesserungen. Durchschnittlich verabreichten die Patienten eine bedarfsgesteuerte Symbicort-Inhalation täglich und erreichten damit eine statistisch und klinisch signifikante Reduktion der Anzahl von schwerwiegenden Verschlimmerungen (Exazerbationen) und eine Verbesserung der Lungenfunktion und -symptomatik. Erreicht wurden diese Verbesserungen mit niedrigeren inhalierten und oral verabreichten Steroidbelastungen als bei den Vergleichsbehandlungen. Anzeichen für ein Abklingen der antiasthmatischen Wirkung im Lauf der Zeit waren nicht zu erkennen.

Bei einer Kurzzeitstudie über Patienten mit einem akuten Asthmaanfall ergaben sich keine Unterschiede im Hinblick auf die Verbesserung der Lungenfunktion in den ersten drei Stunden zwischen einer Behandlung mit dem Symbicort Turbuhaler einerseits und Salbutamol pMDI (Dosieraerosol) + Spacer andererseits.

Regelmässige Erhaltungstherapie

Klinische Studien haben gezeigt, dass der Zusatz von Formoterol zu Budesonid Asthmasymptome und Lungenfunktion verbesserte, und dass es weniger Exazerbationen gab.

Bei Erwachsenen war die Wirkung auf die Lungenfunktion von Symbicort Turbuhaler, verabreicht als Erhaltungsdosis, gleich wie die freie Kombination von Budesonid und Formoterol aus zwei separaten Pulverinhalatoren bzw. bei Erwachsenen und Kindern besser als eine Monotherapie mit Budesonid. Bei allen Behandlungen wurde ein kurz wirksamer beta2-Agonist nach Bedarf eingesetzt. Es konnte keine Abschwächung der anti-asthmatischen Wirkung mit der Zeit beobachtet werden.

COPD

In zwei 12 Monate dauernden Studien mit COPD-Patienten war Symbicort Turbuhaler bezüglich des FEV1 wirksamer als Placebo, Formoterol und Budesonid und zeigte eine signifikante Reduktion in der Exazerbationsrate im Vergleich zu Placebo bzw. Formoterol. Allerdings schränken die Einschlusskriterien das Ausmass der Broncholyse nicht ein, so dass bei der untersuchten Population erhebliche Überschneidungen mit chronischem Asthma vorstellbar sind. Auf diese Weise konnte gezeigt werden, dass sowohl Formoterol als auch Budesonid zur Wirkung von Symbicort Turbuhaler beitrugen. Symbicort Turbuhaler war auch bezüglich der Symptome und Lebensqualität Placebo überlegen.

Pharmakokinetik

Nach Inhalation der einzelnen Substanzen Budesonid und Formoterol sowie des fixen Kombinationspräparates Symbicort Turbuhaler waren die pharmakokinetischen Parameter vergleichbar. Es gibt keine Hinweise für pharmakokinetische Interaktionen zwischen Budesonid und Formoterol.

Absorption

Nach Verabreichung der fixen Kombination zeigte Budesonid einen leicht höheren AUC-Wert, eine schnellere Absorptionsrate und eine höhere maximale Plasmakonzentration auf. Die maximale Plasmakonzentration von Formoterol war bei Verabreichung der fixen Kombination leicht tiefer.

Budesonid

Bei der Inhalation von Budesonid via Turbuhaler werden ca. 25%-30% der verabreichten Dosis in den Lungen deponiert.

Nach Inhalation einer Einzeldosis von 800 µg Budesonid beträgt die maximale Plasma-Konzentration ca. 4 nmol/l und wird innerhalb 30 Minuten erreicht.

Nach Verabreichung via Turbuhaler beträgt die systemische Bioverfügbarkeit von Budesonid ca. 38% der verabreichten Dosis.

Bei klinisch relevanten Dosierungen hat Budesonid eine der Dosis abhängige Kinetik.

Formoterol

Inhaliertes Formoterol wird schnell resorbiert und die Plasma-Peak-Konzentration wird ca. 10 Minuten nach der Inhalation erreicht.

Studien haben gezeigt, dass die durchschnittliche Lungendeposition der abgegebenen Dosis von Formoterol nach der Inhalation mit dem Turbuhaler ca. 21-37% beträgt. Die totale systemische Bioverfügbarkeit nach Inhalation beläuft sich auf ca. 46%.

Distribution

Budesonid

Budesonid hat ein Verteilungsvolumen von ungefähr 3 l/kg. Die durchschnittliche Plasmaproteinbindung beträgt 90%.

Formoterol

Formoterol hat ein Verteilungsvolumen von ungefähr 4 l/kg. Die Plasmaproteinbindung bei Formoterol beträgt ungefähr 50%.

Metabolismus

Es sind keine metabolischen Interaktionen oder keine sonstigen gegenseitigen beeinflussenden Reaktionen zwischen Budesonid und Formoterol zu erwarten.

Budesonid

Budesonid unterliegt einem extensiven hepatischen First-pass-Effekt (90%) und wird zu Metaboliten mit geringer Glucokortikoid-Wirkung abgebaut. Die Hauptmetaboliten des Budesonids, 6β-Hydroxybudesonid und 16α-Hydroxyprednisolon, verfügen über eine Glucokortikoidwirkung von weniger als 1% gegenüber jener von Budesonid. Budesonid wird hauptsächlich über CYP3A4, einem Subtypen des Cytochroms P450 metabolisiert.

Formoterol

Formoterol wird durch direkte Glucuronisierung und O-Demethylierung metabolisiert. Bei den Metaboliten handelt es sich hauptsächlich um inaktive Konjugate.

Elimination

Budesonid

Die Metaboliten werden unverändert oder in konjugierter Form hauptsächlich renal ausgeschieden. Im Urin konnten nur vernachlässigbar kleine Mengen an unverändertem Budesonid gefunden werden. Budesonid verfügt über eine hohe systemische Clearance bei gesunden Erwachsenen (ca. 1,2 l/min). Die Eliminationshalbwertszeit beträgt nach i.v. Applikation durchschnittlich 4 Stunden.

Formoterol

Die Elimination erfolgt hauptsächlich in metabolisierter Form. 6-10% der abgegebenen Dosis von Formoterol wird unverändert renal ausgeschieden; ca. 20% einer intravenös verabreichten Dosis werden unverändert via Urin eliminiert. Formoterol verfügt über eine hohe systemische Clearance (ca. 1,4 l/min). Die terminale Eliminationshalbwertszeit beträgt durchschnittlich 17 Stunden.

Kinetik bei Kindern ab 6 Jahren

Es wurden keine pharmakokinetischen Studien mit der fixen Kombination Budesonid/Formoterol bei Kindern durchgeführt. Im Vergleich mit Erwachsenen gibt es jedoch keine Gründe, bei Kindern eine unterschiedliche Pharmakokinetik mit Budesonid oder Formoterol zu erwarten.

Kinetik in speziellen Situationen

Es sind keine Daten über den Gebrauch von Symbicort bei Patienten mit eingeschränkter Nieren- und Leberfunktion verfügbar. Da die Elimination von Budesonid und Formoterol ausschliesslich in metabolisierter Form erfolgt, ist bei Patienten mit schwerer Leberzirrhose eine erhöhte Exposition zu erwarten.

Präklinische Daten

Bei der in Tierstudien mit gleichzeitig oder getrennt verabreichtem Budesonid und Formoterol beobachteten Toxizität handelt es sich um Effekte, die sich aus einer erhöhten pharmakologischen Wirkung ergeben.

In tierexperimentellen Reproduktionsstudien hat es sich gezeigt, dass Kortikosteroide wie Budesonid Missbildungen hervorrufen können (Gaumenspalten, Skelettfehlbildungen). Reproduktionsstudien mit Formoterol bei Tieren zeigten bei hoher systemischer Exposition eine etwas verminderte Fruchtbarkeit bei der männlichen Ratte und Implantationsverluste sowie eine geringere postnatale Überlebensrate und ein geringeres Geburtsgewicht der Neugeborenen bei erheblich stärkerer systemischer Exposition als sie während der klinischen Anwendung erreicht wird. Diese Ergebnisse mit Budesonid und Formoterol scheinen für die Anwendung beim Menschen nicht relevant zu sein.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Keine bekannt.

Beeinflussung diagnostischer Methoden

Keine bekannt.

Besonderer Hinweis für Raucher

Die Wirksamkeit von Symbicort kann unterstützt werden, indem auf das Rauchen verzichtet wird. Dies gilt vor allem für Patienten, welche bereits an Emphysem leiden.

Besondere Lagerungshinweise

Symbicort Turbuhaler soll nicht über 30 °C und ausser Reichweite von Kindern aufbewahrt werden.

Symbicort soll nach Ablauf des auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Verfalldatums nicht mehr verwendet werden.

Leere Turbuhaler müssen fachgerecht entsorgt werden, da kleine Mengen Wirkstoff im Turbuhaler zurückbleiben. Symbicort Turbuhaler immer mit verschlossener Schutzkappe aufbewahren.

Symbicort Turbuhaler enthält Laktosemonohydrat, welche Restmengen von Milchprotein enthalten kann.

Hinweise für die Handhabung:

Symbicort Turbuhaler ist ein Trockenpulverinhalator. Bei der Inhalation (Einatmung) wird der Wirkstoff mit der eingeatmeten Luft in die Lunge transportiert.

Es ist wichtig, den Patienten/die Patientin in der Handhabung zu instruieren, und dass er/sie:

  • die Anwendungshinweise in der Patienteninformation sorgfältig liest
  • kräftig und tief durch das Mundstück einatmet, damit genügend Wirkstoff zur Lunge gelangt
  • nie durch das Mundstück ausatmet
  • nach jeder Anwendung den Mund gut spült, um das Risiko von oropharyngealem Mundsoor zu minimieren
  • nach Gebrauch die Schutzkappe wieder aufschraubt.

Vorbereitung des neuen Turbuhalers vor der ersten Inhalation

Vor dem ersten Gebrauch muss der Turbuhaler speziell vorbereitet werden. Der Vorgang muss danach nicht wiederholt werden, auch wenn der Turbuhaler nicht regelmässig gebraucht wird:

  1. Schutzkappe abschrauben. Das Drehen verursacht ein klapperndes Geräusch.
  2. Das Inhalationsgerät aufrecht halten, mit dem Dosierrad nach unten. Das Mundstück nicht festhalten.
  3. Das rote Dosierrad zweimal bis zum Anschlag und wieder zurück in die Ausgangsposition drehen. Dabei ist ein «Klick» zu hören. Es ist egal, in welche Richtung zuerst gedreht wird. Das Gerät ist nun zur Inhalation bereit.

Anwendung des Turbuhalers

  1. Schutzkappe abschrauben. Das Drehen verursacht ein klapperndes Geräusch.
  2. Das Inhalationsgerät aufrecht halten, mit dem Dosierrad nach unten. Das Mundstück nicht festhalten.
  3. Zum Laden einer Dosis das rote Dosierrad bis zum Anschlag und wieder zurück in die Ausgangsposition drehen. Dabei ist ein «Klick» zu hören. Es ist egal, in welche Richtung zuerst gedreht wird.
  4. In die Luft ausatmen, nicht in den Turbuhaler.
  5. Dann das Mundstück sanft mit den Zähnen und den Lippen umschliessen und tief und kräftig einatmen. Das Mundstück darf weder gekaut noch darf darauf gebissen werden.
  6. Das Gerät vom Mund absetzen und den Atem einige Sekunden anhalten. Langsam ausatmen. Nicht durch das Mundstück ausatmen.
  7. Schutzkappe wieder fest aufschrauben.
  8. Den Mund nach Inhalation der verschriebenen Dosis mit Wasser spülen.

Wird mehr als eine Inhalation pro Anwendung benötigt, müssen die Schritte 2/3/4/5/6 entsprechend wiederholt werden.

Wichtige Hinweise

Nie durch das Mundstück ausatmen und die Schutzkappe nach jeder Anwendung wieder gut schliessen. Es ist möglich, dass der Patient bei der Inhalation die Wirkstoffe weder spürt noch einen Geschmack wahrnimmt, da nur sehr wenig Wirkstoff freigesetzt wird. Kinder dürfen nur unter Aufsicht von Erwachsenen mit Symbicort Turbuhaler behandelt werden. Turbuhaler nicht verwenden, falls er beschädigt ist oder sich das Mundstück gelöst hat.

Regelmässige Pflege des Mundstückes

Das Mundstück sollte wöchentlich mit einem trockenen Tuch aussen abgerieben werden. Zur Reinigung des Mundstückes darf nie Wasser verwendet werden.

Wann ist der Symbicort Turbuhaler aufgebraucht?

Im «Fenster», welches unter dem Mundstück angebracht ist, werden die noch zur Verfügung stehenden Dosen angezeigt. Der Turbuhaler enthält keine Dosen mehr, wenn die Zahl Null auf dem roten Hintergrund die Mitte des Fensters erreicht hat.

Das Geräusch, das beim Schütteln des Turbuhalers auftritt, wird durch das Trocknungsmittel verursacht. Es ist auch dann noch zu hören, wenn sämtliche Dosen aufgebraucht sind.

Zulassungsnummer

55568 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

AstraZeneca AG, 6301 Zug.

Stand der Information

April 2014.

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