Nitrolingual Vapo 200 Dos

Nitrolingual Vapo 200 Dos

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin).

Hilfsstoffe: Mittelkettige Triglyceride, mittelkettige Partialglyceride, Ethanol abs., Pfefferminzöl.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Pumpspray mit 11,2 g (12,2 ml) Lösung resp. min. 200 Sprühstössen. Ein Sprühstoss enthält 0,4 mg Glyceroltrinitrat (48 mg Lösung).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Angina pectoris, (Anfallsprophylaxe und Anfallsbehandlung), akute Linksherzinsuffizienz mit und ohne Lungenödem im Rahmen anderer Therapiemassnahmen.

Weiter kann Nitrolingual Pumpspray angewendet werden bei:

katheterinduzierten Koronarspasmen, zur Verlängerung der Ischämietoleranz während PTCA, hypertensiven Krisen mit kardialer Dekompensation, spastischen Gallenwegskoliken.

Dosierung/Anwendung

Übliche Dosierung

Bei drohendem oder bereits eingetretenem Anfall, 1-2 Sprühstösse in den Mund sprühen. Vor einer erwarteten körperlichen oder seelischen Belastung vorbeugend 1-2 Sprühstösse in den Mund sprühen. Tritt keine völlige Beschwerdefreiheit auf, so kann die Dosierung wiederholt werden.

Die Sprühstösse werden in Abständen von etwa 30 Sekunden bei angehaltenem Atem in den Mund gesprüht, am besten unter die Zunge, nicht inhaliert.

Die Anwendung und Sicherheit von Nitrolingual Pumpspray bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden.

Kontraindikationen

Glyceroltrinitrat darf nicht angewendet werden bei:

•Überempfindlichkeit gegenüber Nitroverbindungen oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung;

•akutem Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps);

•ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤90 mmHg);

•bei kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist;

•hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie;

•konstriktiver Perikarditis;

•Perikardtamponade;

•Patienten mit  primaerer pulmonaler  Hypertonie, da bedingt  durch eine mögliche Mehrdurchblutung von hypoventilierten Alveolargebieten (pulmonale «Shunt»- Bildung) eine Hypoxämie auftreten kann. Dies gilt insbesondere für Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

•Einnahme von Phosphodiesterasehemmern (wie z.B. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der pulmonalen arteriellen Hypertonie, da durch diese der blutdrucksenkende Effekt von Nitrolingual Pumpspray erheblich verstärkt werden kann. Beachten Sie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit daher die Anwendungsbeschränkungen von solchen Arzneimitteln.

•Nitrolingual Pumpspray darf auch dann nicht angewendet werden, wenn Patienten, die Phosphodiesterasehemmer zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingenommen haben, akute pectanginöse Beschwerden entwickeln.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei akutem Myokardinfarkt mit niedrigem Füllungsdruck sollte Glyceroltrinitrat nur mit Vorsicht angewendet werden.

Die Gabe von Glyceroltrinitrat bei akutem Myokardinfarkt solle unter ärztlicher Kontrolle erfolgen,   eine   Blutdrucksenkung   unter   90 mmHg   systolisch    vermieden    werden. Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

•Aorten- und/oder Mitralstenose;

•Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen;

•Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen (bisher wurde nur bei hochdosierter i.v. Gabe von Glyceroltrinitrat eine weitere Drucksteigerung beobachtet);

•hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, konstruktive Perikarditis und Perikardtamponade.

Aufrgund ihrer pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus von cGMP) potenzieren Sildenafil (Viagra®) und andere Phosphodiesterasehemmer, wie Tadalafil (Cialis®) und Vardenafil (Levitra®), den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO- Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann. Daher ist die Einnahme von Phosphodiesterasehemmern während der Behandlung mit Nitrolingual Pumpspray kontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.

Interaktionen

Die gleichzeitige Gabe von anderen Vasodilatatoren, Diuretika, ACE-Hemmern, Antihypertensiva, β-Blockern, Calciumantagonisten, tricyclischen Antidepressiva, Neuroleptika sowie Alkohol kann die blutdrucksenkende Wirkung von Glyceroltrinitrat verstärken.

Bei mit organischen Nitroverbindungen (z.B. Isosorbiddinitrat, Isosorbid-5-Mononitrat) vorbehandelten Patienten kann eine höhere Dosierung von Glyceroltrinitrat zur Erzielung der gewünschten Wirkung erforderlich sein.

Glyceroltrinitrat kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin zum Anstieg des Dihydroergotamin-Spiegels führen und damit dessen Wirkung verstärken.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Heparin und Glyceroltrinitrat ist in unterschiedlicher Ausprägung eine Wirkungsabschwächung von Heparin beschrieben worden. Unter engmaschigen Kontrollen der Blutgerinnungsparameter ist die Heparindosis entsprechend anzupassen. Nach Absetzen von Nitroglycerin kann es zu einer deutlich verminderten Blutgerinnung (Anstieg der PTT) kommen, so dass eine Reduktion der Heparindosis erforderlich sein kann.

Bei zusätzlicher Einnahme von Phosphodiesterasehemmern (wie z.B. Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil) zur Behandlung der erektilen Dysfunktion resp. der pulmonalen arteriellen Hypertonie zu einer bestehenden Nitrattherapie (wie z.B. mit Nitrolingual Pumpspray) kann es zu einer erheblichen Verstärkung des blutdrucksenkenden Effektes kommen (siehe unter

„Kontraindikationen“). Daher ist die Einnahme von Phosphodiesterasehemmern während der

Behandlung mit Nitrolingual Pumpspray kontraindiziert. Falls dennoch ein Phosphodiesterasehemmer eingenommen wurde, ist die Anwendung von Nitrolingual Pumpspray innerhalb von 24 h nach Einnahme des Phosphodiesterasehemmers kontraindiziert.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es sind weder kontrollierte Studien bei Tieren noch bei schwangeren Frauen verfügbar. Unter diesen Umständen soll das Medikament nur verabreicht werden, wenn dies absolut notwendig ist.

Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Muttermilch übergeht oder nicht. Von der Anwendung bei stillenden Müttern wird trotzdem abgeraten.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt im verstärkten Masse im Zusammenwirken mit Alkohol.

Unerwünschte Wirkungen

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt:

Sehr häufig: ≥1/10 Häufig: <1/10, ≥1/100

Gelegentlich: <1/100, ≥1/1000 Selten: <1/1000, ≥1/10'000

Sehr selten:    <1/10'000

Störungen des Nervensystems Sehr Häufig: Kopfschmerz

Untersuchungen

Gelegentlich: Abfall des Blutdrucks

Funktionsstörungen der Gefässe

Gelegentlich: Orthostasesyndrom, Gesichtsrötung, Kollaps, kardiovaskulär

Gastrointestinale Störungen Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen

Funtionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Gelegentlich: allergische Hautreaktion

Sehr selten: exfoliative Dermatitis

*) Symptome, die in Verbindung mit Überempfindlichkeitsreaktionen bekannt sind.

Sehr häufig können bei Behandlungsbeginn Kopfschmerzen (,,Nitratkopfschmerzen“) auftreten, die erfahrungsgemäss meistens nach einigen Tagen bei weiterer Einnahme abklingen.

Häufig werden bei der Erstanwendung, aber auch bei einer Dosiserhöhung, ein Abfall des Blutdrucks und/oder Kreislaufregulationsstörungen bei Lagewechsel (orthostatische Hypotonie) beobachtet, die mit einer Erhöhung der Pulsfrequenz, Benommenheit sowie einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können.

Gelegentlich wurden ein starker Blutdruckabfall mit Verstärkungen der Angina pectoris Symptomatik und Kollapszustände, dann häufig mit bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen beobachtet.

Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitratverbindungen wurden beschrieben.

Zur Vermeidung einer Wirkungsabschwächung oder eines Wirkungsverlustes sollten hohe kontinuierliche Dosierungen vermieden werden.

Hinweis:

Bei der Gabe von Nitrolingual Pumpspray kann, bedingt durch eine relative Umverteilung des Blutflusses in hypoventilierte Alveolargebiete, eine vorübergehende Hypoxämie auftreten und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine myokardiale Hypoxie ausgelöst werden.

Überdosierung

Symptome und Intoxikation

Das klinische Bild zeigt abhängig vom Ausmass der Intoxikation im wesentlichen folgende Symptome:

Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen. Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können auftreten.

Bei hohen Dosen ist infolge des beim Abbau von Glyceroltrinitrat entstehenden Nitrit-Ions mit Methaemoglobinämie, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen.

Bei sehr hohen Dosen kann es zur Erhöhung des intrakraniellen Druckes mit cerebralen Symptomen kommen.

Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinspiegel gemessen, deren klinische Relevanz umstritten ist.

Therapie der Intoxikation

Therapeutische Gegenmassnahmen sind vor allem auf Wiederanhebung des Blutdruckes zu richten, in leichteren Fällen führt waagerechte Lage des Patienten mit Beinhochlagerung zum Verschwinden der Symptomatik.

Bei schweren Vergiftungen sind allgemeine Richtlinien der Vergiftungsbehandlung und/oder Schockbekämpfung anzuwenden. Bei ausgeprägter Hypotonie kann eine Volumensubstitution erfolgen.

In Ausnahmefällen kann zur Kreislauftherapie Norepinephrin und/oder Dopamin infundiert werden. Die Gabe von Epinephrin und verwandter Substanzen ist kontraindiziert. Je nach Schweregrad bieten sich bei Methämoglobinämie folgende Antidote an:

1.Vitamin C: 1 g p.o. oder als Natriumsalz i.v.

2.Methylenblau: bis zu 50 ml einer 1%igen Methylenblaulösung i.v.

3.Toluidinblau: initial 2 – 4 mg/kg Körpergewicht streng intravenös; falls erforderlich mehrfache Wiederholung in einstündigem Abstand mit 2 mg/kg Körpergewicht möglich.

4.Sauerstoffbehandlung, Hämodialyse, Blutaustausch.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C01DA02, Koronartherapeutikum aus der Klasse der organischen Nitrate.

Wirkungsmechanismus

Die Wirkung des Glyceroltrinitrats beruht auf einer Relaxation der glatten Muskulatur. Die postkapillären Kapazitätsgefässe und die grossen Arterien - insbesondere die noch reagiblen Teile von Koronararterien - sind hierbei stärker betroffen als die Widerstandsgefässe. Die Vasodilatation in der systemischen Strombahn führt zur Zunahme der venösen Kapazität («pooling»), der Rückstrom zum Herzen wird vermindert, Ventrikelvolumina und Füllungsdrucke sinken («preload»-Senkung). Verkleinerter Ventrikelradius und verminderte systolische Wandspannung senken den myokardialen Energie- bzw. O2-Bedarf.

Die Abnahme der kardialen Füllungsdrucke begünstigt die Perfusion ischämiegefährdeter, subendokardialer Wandschichten, regionale Wandbewegung und Schlagvolumen können verbessert werden.

Die Dilatation der grossen herznahen Arterien führt zu einer Abnahme sowohl des systemischen («afterload»-Senkung) als auch des pulmonalen Auswurfwiderstandes.

Glyceroltrinitrat bewirkt ferner eine Relaxation der Bronchialmuskulatur, der ableitenden Harnwege, der Muskulatur der Gallenblase, des Gallenganges sowie des Ösophagus, des Dünn- und Dickdarmes einschliesslich der Sphinkteren.

Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Pharmakokinetik

Absorption

Bei sublingualer Anwendung werden bis zu 70% über die Mundschleimhaut resorbiert. Die Wirkung beginnt innerhalb von 2 - 3 Minuten, Wirkungsdauer 30 - 60 Minuten.

Glyceroltrinitrat wird intestinal vollständig absorbiert, unterliegt aber einem extensiven hepatischen First-pass-Metabolismus sowie einer Spontanhydrolyse im Blut. Ausserdem erfolgt eine hohe Erythrozytenbindung sowie eine Anreicherung in der Gefässwand.

Eine mit Nitrolingual Pumpspray durchgeführte Bioverfügbarkeitsuntersuchung an 24 Probanden ergab für den 1,2-Dinitrat-Metaboliten folgende Werte:

Cmax: 3777 pg/ml (± 1905 pg/ml). tmax : 20,5 min (± 20,0 min).

AUC: 158 723 pg/ml × min (± 77 048 pg/ml × min).

Distribution

Das Verteilungsvolumen für Glyceroltrinitrat nach intravenöser Applikation wird mit ca. 3 l/kg Körpergewicht angegeben. Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 60%. Der therapeutische Blutspiegelbereich liegt zwischen 0,1 ng/ml bis zu 5 ng/ml.

Metabolismus

Der Glyceroltrinitrat-Abbau, der in der Leber, aber auch in vielen anderen Zellen, z.B. in den Erythrozyten erfolgt, beinhaltet die Abspaltung einer oder mehrerer Nitratgruppen.

Elimination

Neben der Verstoffwechselung des Glyceroltrinitrats findet eine renale Elimination der Metaboliten statt.

Die Eliminationshalbwertzeit für Glyceroltrinitrat ist kurz. Nach sublingualer Gabe werden Werte von 2,5 - 4,4 Min. angegeben.

Präklinische Daten

Die Prüfung von Glyceroltrinitrat in Zellkulturen und im Tierversuch zeigte keine für den therapeutischen Dosisbereich relevanten mutagenen oder karzinogenen Wirkungen. In Studien zur Embryotoxizität und Fertilität ergaben sich bis in einen für die Elterntiere toxischen Dosisbereich keine Hinweise auf eine Beeinflussung des Embryos oder auf Fertilitätsstörungen. Insbesondere fanden sich keine Anhaltspunkte für teratogene Eigenschaften. Untersuchungen zur Bestimmung der Wirkstoffkonzentration in der Muttermilch sind nicht bekannt.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP:» bezeichneten Datum verwendet werden.

Lagerungshinweise

In der Originalverpackung trocken und bei Raumtemperatur (15 - 25 °C) lagern, nicht einfrieren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Zur Anwendung des Sprays jeweils die Schutzkappe senkrecht nach oben abziehen. Um die Handhabung des Nitrolingual Pumpsprays kennenzulernen und um beim ersten Einsatz die Dosierkammer vollständig aufzufüllen, wird das Ventil zunächst einmal betätigt und der Inhalt in die Luft gesprüht. (Sprühkopf zügig und vollständig durchdrücken und dann wieder loslassen). Dies kann auch erforderlich sein, wenn der Spray längere Zeit nicht benutzt wurde. Jetzt ist der Spray funktionsbereit und braucht vor der Anwendung nicht geschüttelt zu werden.

Beim Sprühen die Flasche mit dem Sprühkopf senkrecht nach oben halten. Die Öffnung im Sprühkopf ist möglichst nahe an den Mund heranzubringen. Da sich die Öffnung leicht tasten lässt, dient sie auch als sichere Orientierungshilfe bei nächtlichen Verabreichungen. Eine Ersatzflasche sollte bei Leerwerden der Packung verfügbar sein.

Zulassungsnummer

40558 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Gebro Pharma AG, Liestal

Herstellerin

G. Pohl-Boskamp GmbH & Co. KG, 25551 Hohenlockstedt, Deutschland

Stand der Information

Januar 2015

Verwendung dieser Informationen

Die Informationen auf dieser Seite sind für Fachpersonal gedacht. Bei Fragen lassen Sie sich von einer Fachperson (z.B. Arzt oder Apotheker) beraten und lesen Sie die Packungsbeilage auf unserer Produktseite.