Nitroglycerin Streuli Kaukaps 0.8 Mg 30 Stk

Nitroglycerin Streuli Kaukaps 0.8 Mg 30 Stk

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroli trinitras (Nitroglycerin)

Hilfsstoffe: Aromatica; Conserv.: E 215, E 217; Excipiens ad caps. gelat.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

1 Kaukapsel enthält: Glyceroli trinitras 0,8 mg.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Anfallsbehandlung der Angina pectoris.

Schwere Linksherzinsuffizienz mit oder ohne Lungenödem.

Dosierung/Anwendung

In der Regel genügt eine Kapsel (entsprechend 0,8 mg Glyceroltrinitrat) zur Kupierung eines Anfalles. Nur ausnahmsweise sind dazu 2 Kapseln (entsprechend 1,6 mg Glyceroltrinitrat) notwendig.

Eine Tagesdosis von 5 Kapseln (entsprechend 4,0 mg Glyceroltrinitrat) sollte im Allgemeinen nicht überschritten werden.

Kapseln aufbeissen und zerkauen, Inhalt mit Speichel vermischt im Munde behalten. Leere Kapsel nach Eintritt der Wirkung ausspucken.

Die Anwendung und Sicherheit von Nitroglycerin Streuli bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Nitroverbindungen oder einem der Hilfsstoffe;

akutes Kreislaufversagen (Schock, Kreislaufkollaps);

ausgeprägte Hypotonie (systolischer Blutdruck ≤90 mmHg);

bei kardiogenem Schock, sofern nicht durch intraaortale Gegenpulsation oder positiv inotrope Pharmaka ein ausreichend hoher linksventrikulärer, enddiastolischer Druck gewährleistet ist;

hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie;

konstriktive Perikarditis;

Perikardtamponade;

Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie, da bedingt durch eine mögliche Mehrdurchblutung von hypoventilierten Alveolargebieten (pulmonale «Shunt»-Bildung) eine Hypoxämie auftreten kann. Dies gilt insbesondere für Patienten mit koronarer Herzkrankheit.

Bei gleichzeitiger Gabe von Phosphodiesterasehemmern, wie Sildenafil (Viagra®), Tadalafil (Cialis®) und Vardenafil (Levitra®) zur Behandlung der erektilen Dysfunktion resp. Sildenafil (Revatio®) zur Behandlung der pulmonalen Hypertonie, ist Nitroglycerin Streuli kontraindiziert, da durch diese der blutdrucksenkende Effekt von Nitroglycerin Streuli erheblich verstärkt werden kann (siehe unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»). Beachten Sie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit daher die Kontraindikationen von solchen Arzneimitteln.

Nitroglycerin Streuli darf auch dann nicht angewendet werden, wenn Patienten, die Phosphodiesterasehemmer eingenommen haben, akute pectanginöse Beschwerden entwickeln.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei akutem Myokardinfarkt mit niedrigem Füllungsdruck sollte Nitroglycerin Streuli nur mit Vorsicht angewendet werden.

Die Gabe von Nitroglycerin bei akutem Myokardinfarkt sollte unter ärztlicher Kontrolle erfolgen, eine Blutdrucksenkung unter 90 mm Hg systolisch vermieden werden.

Eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung ist erforderlich bei:

Aorten- und/oder Mitralstenose;

Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen;

Erkrankungen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen (bisher wurde nur bei hochdosierter i.v. Gabe von Nitroglycerin eine weitere Drucksteigerung beobachtet).

Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, konstruktive Perikarditis und Perikardtamponade.

Aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus von cGMP) potenzieren Sildenafil (Viagra®, Revatio®) und andere Phosphodiesterasehemmer, wie Tadalafil (Cialis®) und Vardenafil (Levitra®) den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO-Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann. Daher ist die Einnahme von Phosphodiesterasehemmern während der Behandlung mit Nitroglycerin Streuli kontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.

Interaktionen

Bei gleichzeitiger Einnahme von Antihypertensiva, ACE-Hemmern, Beta-Rezeptorenblockern, Kalziumantagonisten, Diuretika, Vasodilatatoren, Neuroleptika oder trizyklischen Antidepressiva und Alkohol kann der blutdrucksenkende Effekt verstärkt werden.

Bei mit organischen Nitroverbindungen (z.B. Isosorbiddinitrat, Isosorbid-5-Mononitrat) vorbehandelten Patienten kann eine höhere Dosierung von Nitroglycerin zur Erzielung der gewünschten Wirkung erforderlich sein.

Nitroglycerin kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin zum Anstieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen Wirkung verstärken.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Heparin und Nitroglycerin ist in unterschiedlicher Ausprägung eine Wirkungsabschwächung von Heparin beschrieben worden.

Unter engmaschigen Kontrollen der Blutgerinnungsparameter ist die Heparindosis entsprechend anzupassen. Nach Absetzen von Nitroglycerin kann es zu einer deutlich verminderten Blutgerinnung (sprunghafter Anstieg der PTT) kommen, so dass eine Reduktion der Heparindosis erforderlich sein kann.

Die blutdrucksenkende Wirkung von akut und chronisch applizierten Nitraten und anderen NO-Donatoren wird durch Phosphodiesterasehemmer, wie Sildenafil (Viagra®, Revatio®), Tadalafil (Cialis®) und Vardenafil (Levitra®) verstärkt. Daher ist die Einnahme von Phosphodiesterasehemmern während der Behandlung mit Nitroglycerin Streuli kontraindiziert. Falls dennoch ein Phosphodiesterasehemmer eingenommen wurde, ist die Anwendung von Nitroglycerin Streuli innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme von Phosphodiesterasehemmern kontraindiziert.

Schwangerschaft/Stillzeit

Experimentelle Studien bei Tieren ergaben keine Hinweise auf Missbildungen, jedoch wurden foetotoxische Effekte beobachtet (siehe «Präklinische Daten»). Es liegen keine kontrollierten klinischen Studien vor. Unter diesen Umständen darf das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn, es ist eindeutig erforderlich. Obwohl trotz des Übertrittes in die Muttermilch keine schädigenden Wirkungen beim Kind (z.B. Methämoglobinämie) bekannt geworden sind, wird von der Anwendung bei stillenden Müttern abgeraten. Intrauterin kann es zu einer Schädigung der Frucht wegen der mangelhaften Durchblutung der Plazenta kommen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt in verstärktem Masse im Zusammenwirken mit Alkohol.

Unerwünschte Wirkungen

Störungen des Immunsystems

Selten: allergische Reaktionen.

Funktionsstörungen des Herzens und der Gefässe

Sehr häufig können bei Behandlungsbeginn Kopfschmerzen («Nitratkopfschmerz») auftreten, die erfahrungsgemäss meistens bei weiterer Anwendung abklingen.

Häufig wird bei der Erstanwendung, aber auch bei Dosiserhöhung ein Abfall des Blutdruckes und/oder orthostatische Hypotension beobachtet, die mit einer reflektorischen Erhöhung der Pulsfrequenz, Benommenheit sowie mit einem Schwindel- und Schwächegefühl einhergehen können.

In seltenen Fällen kann mit einem starken Blutdruckabfall eine Verstärkung der Angina-pectoris-Symptomatik auftreten (paradoxe Nitratreaktionen).

Selten werden Kollapszustände, gelegentlich mit bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen beobachtet.

Bei der Gabe von Nitroglycerin Streuli kann, bedingt durch eine relative Umverteilung des Blutflusses in hypoventilierte Alveolargebiete, eine vorübergehende Hypoxämie auftreten und bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eine myokardiale Hypoxie auslösen.

Gastrointestinale Störungen

Gelegentlich können Übelkeit, Erbrechen vorkommen.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Gelegentlich: flüchtige Hautrötungen (Flush).

In Einzelfällen kann eine exfoliative Dermatitis auftreten.

Sonstige unerwünschte Wirkungen

Gewöhnung (Toleranz) tritt bei nicht zu häufigem, intermittierendem Gebrauch nicht ein, wohl aber bei Dauergebrauch mit steigenden Dosen.

Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbindungen wurde beschrieben.

Eine Abschwächung der hämodynamischen Effekte wurde bereits bei kontinuierlicher Anwendung innerhalb von 24 Stunden beobachtet.

Überdosierung

Symptome und Intoxikation

Das klinische Bild zeigt abhängig vom Ausmass der Intoxikation im Wesentlichen folgende Symptome:

Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen. Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall können auftreten.

Bei hohen Dosen ist infolge des beim Abbau von Glyceroltrinitrat entstehenden Nitrit-Ions mit Methämoglobinämie, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe zu rechnen.

Bei sehr hohen Dosen kann es zur Erhöhung des intrakraniellen Druckes mit cerebralen Symptomen kommen.

Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinspiegel gemessen, deren klinische Relevanz umstritten ist.

Therapie der Intoxikation

Therapeutische Gegenmassnahmen sind vor allem auf Wiederanhebung des Blutdruckes zu richten, in leichteren Fällen führt waagerechte Lage des Patienten mit Beinhochlagerung zum Verschwinden der Symptomatik.

Bei schweren Vergiftungen sind allgemeine Richtlinien der Vergiftungsbehandlung und/oder Schockbekämpfung anzuwenden. Bei ausgeprägter Hypotonie kann eine Volumensubstitution erfolgen.

In Ausnahmefällen kann zur Kreislauftherapie Norepinephrin und/oder Dopamin infundiert werden. Die Gabe von Epinephrin und verwandter Substanzen ist kontraindiziert.

Je nach Schweregrad bieten sich bei Methämoglobinämie folgende Antidote an:

1. Vitamin C: 1 g p.o. oder als Natriumsalz i.v.

2. Methylenblau: bis zu 50 ml einer 1%igen Methylenblaulösung i.v.

3. Toluidinblau: initial 2–4 mg/kg Körpergewicht streng intravenös; falls erforderlich mehrfache Wiederholung in einstündigem Abstand mit 2 mg/kg Körpergewicht möglich.

4. Sauerstoffbehandlung, Hämodialyse, Blutaustausch.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C01DA02

Wirkungsmechanismus

Die Wirkung des Glyceroltrinitrats beruht auf einer Relaxation der glatten Muskulatur. Die postkapillären Kapazitätsgefässe und die grossen Arterien – insbesondere die noch reagiblen Teile von Koronararterien – sind hierbei stärker betroffen als die Widerstandsgefässe. Die Vasodilatation in der systemischen Strombahn führt zur Zunahme der venösen Kapazität («pooling»), der Rückstrom zum Herzen wird vermindert, Ventrikelvolumina und Füllungsdrucke sinken («preload»-Senkung). Verkleinerter Ventrikelradius und verminderte systolische Wandspannung senken den myokardialen Energie- bzw. O2-Bedarf.

Die Abnahme der kardialen Füllungsdrucke begünstigt die Perfusion ischämiegefährdeter, subendokardialer Wandschichten, regionale Wandbewegung und Schlagvolumen können verbessert werden.

Die Dilatation der grossen herznahen Arterien führt zu einer Abnahme sowohl des systemischen («afterload»-Senkung) als auch des pulmonalen Auswurfwiderstandes.

Glyceroltrinitrat bewirkt ferner eine Relaxation der Bronchialmuskulatur, der ableitenden Harnwege, der Muskulatur der Gallenblase, des Gallenganges sowie des Ösophagus, des Dünn- und Dickdarmes einschliesslich der Sphinkteren.

Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosylmonophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Pharmakokinetik

Absorption

Bei sublingualer Anwendung wird Nitroglycerin über die Mundschleimhaut bis zu 70% resorbiert. Die Wirkung beginnt innerhalb von 2–3 Minuten. Das Wirkungsmaximum ist innerhalb von 4 Minuten erreicht. Die Wirkungsdauer beträgt 30–60 Minuten.

Distribution

Glyceroltrinitrat gelangt unter Umgehung der Leber direkt zum Herzen und in den grossen Kreislauf (kein First-pass-Effekt bei sublingualer Anwendung). Die absolute Bioverfügbarkeit bei sublingualer Gabe beträgt ca. 39%. Das durchschnittliche Verteilungsvolumen liegt bei etwa 3 l/kg KG, das von Glyceroldinitrat um 0,34 l/kg KG.

Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 60%.

Metabolismus

Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin), das in die Leber gelangt, wird rasch in Glyceroldi- und mononitrat hydrolisiert. Die gefässerweiternde Wirkung des Gyceroldinitrats beträgt etwa 10% der Ausgangssubstanz.

Elimination

Die Halbwertszeiten von Glyceroltrinitrat resp. Glyceroldinitrat sind 1–3 Min. resp. 2 Std.

Die renale Elimination erfolgt langsam und zwar vorwiegend als Glycerolmononitrat. Weniger als 1% werden unverändert ausgeschieden, Q0 von Nitroglycerin beträgt 1,0.

Präklinische Daten

Die Prüfung von Glyceroltrinitrat in Zellkulturen und im Tierversuch zeigte keine für den therapeutischen Dosisbereich relevanten mutagenen oder kanzerogenen Wirkungen.

In Studien zur Embryotoxizität und Fertilität ergaben sich bis in einen für die Elterntiere toxischen Dosisbereich keine Hinweise auf eine Beeinflussung des Embryos oder auf Fertilitätsstörungen. Insbesondere fanden sich keine Anhaltspunkte für teratogene Eigenschaften. Dosen oberhalb von 1 mg/kg/Tag (i.p.) und 28 mg/kg/Tag (dermal) zeigten fetotoxische Wirkungen (verminderte Geburtsgewichte) nach Anwendung während der Fetalentwicklung bei trächtigen Ratten. Untersuchungen zur Bestimmung der Wirkstoffkonzentrationen in der Muttermilch sind nicht bekannt.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Bei Raumtemperatur (15–25 °C) und ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Zulassungsnummer

36830 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Streuli Pharma AG, 8730 Uznach.

Stand der Information

April 2007.

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