Bupivacain 1.25 Mg/ml Fentanyl 2mcg/ml 20 X 250 Ml

Fachinformationen

Untersteht dem Bundesgesetz über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe

Zusammensetzung

Wirkstoffe: Bupivacaini hydrochloridum anhydricum, Fentanylum ut Fentanyli citras.

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Aqua ad iniectabilia.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Bupivacain 1 mg/ml - Fentanyl 2 µg/ml Sintetica:

1 ml epidurale Infusionslösung enthält 1.0 mg Bupivacaini hydrochloridum anhydricum und 2.0 µg Fentanylum (ut Fentanyli citras).

1 Beutel zu 250 ml enthält 250 mg Bupivacaini hydrochloridum anhydricum und 0,5 mg Fentanylum (ut Fentanyli citras).

Bupivacain 1,25 mg/ml - Fentanyl 2 µg/ml Sintetica:

1 ml epidurale Infusionslösung enthält 1.25 mg Bupivacaini hydrochloridum anhydricum und 2.0 µg Fentanylum (ut Fentanyli citras).

1 Beutel zu 250 ml enthält 312,5 mg Bupivacaini hydrochloridum anhydricum und 0,5 mg Fentanylum (ut Fentanyli citras).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Akute Schmerzbehandlung

  • Als epidurale Infusion zur postoperativen Analgesie.
  • Als epidurale Infusion zur geburtshilflichen Analgesie.

Dosierung/Anwendung

Spezielle Gebrauchsanweisungen

Um akuten toxischen Reaktionen vorzubeugen, sollten intravaskuläre Injektionen vermieden werden. Eine vorsichtige Aspiration vor und während der Injektion ist empfehlenswert. Wenn eine hohe Dosis injiziert werden soll, z.B. bei einer Epidural-Blockade, wird eine Test-Dosis von 3–5 ml Bupivacain mit Adrenalin empfohlen. Eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion wird durch eine vorübergehende Zunahme der Herzschläge erkannt.

Beim Auftreten toxischer Symptome ist die Injektion sofort abzubrechen. Unnötig hohe Dosen von Lokalanästhetika sind zu vermeiden. Das Volumen des verabreichten Arzneimittels bestimmt den Umfang der Anästhesieausdehnung.

Übliche Tagesdosen

Es soll die niedrigste wirksame Dosis gewählt werden.

Erwachsene

Erfahrungen bis heute zeigen, dass eine Verabreichung von 400 mg beim Durchschnitts-Erwachsenen über 24 Stunden gut vertragen wird.

Die folgende Tabelle zeigt die üblichen empfohlenen Dosen. Die klinische Anamnese und der physische Allgemeinzustand des Patienten sind wichtig für die Berechnung der erforderlichen Dosis. Die in der Tabelle angegebenen Dosierungen sollten als Anwendungsrichtlinien beim Durchschnitts-Erwachsenen angesehen werden.

Bezüglich Wirkungseintritt und Wirkungsdauer gibt es weite individuelle Variationen und es ist unmöglich, exakte Angaben zu machen. Konsultieren Sie die entsprechende Fachliteratur.

Bupivacain HCl KonzentrationDosis
Akute Schmerzbehandlung%[mg/ml][ml/h]BupivacainHCl [mg/h]Fentanyl[µg/h]

Epidurale Lumbalanästhesie

Epidurale Dauerinfusion,postoperative Analgesie0.11.012.5-18.812.5-18.825-37.6
0.1251.2510-1512.5-18.820-30
Epidurale Dauerinfusion,geburtshilfliche Analgesie0.11.06.25-12.56.25-12.512.5-25
0.1251.255-106.25-12.510-20

Die gesamte Bupivacain Dosis sollte 400 mg/24 Std nicht überschreiten.

Pädiatrie

Bupivacain-Fentanyl Sintetica sollte bei Kindern nicht angewendet werden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber Bupivacain, anderen Lokalanästhetika des Amid-Typs, Fentanyl oder anderen Morphinomimetika.

Die allgemeinen Kontraindikationen für die epidurale Anästhesie sollten berücksichtigt werden.

Falls die Injektionsregion eine Infektion aufweist und/oder bei Sepsis, sollte keine Lokalanästhesie durchgeführt werden.

Die epidurale Anästhesie ist bei Patienten mit unbehandelter Hypotonie kontraindiziert.

Fentanyl sollte bei Patienten, die in den vorangegangenen 14 Tagen mit MAO-Inhibitoren behandelt wurden, nicht angewendet werden (Siehe «Interaktionen»).

Fentanyl sollte bei Patienten, die eine Atemdepression aufweisen könnten, oder deren Atemreserve deutlich vermindert ist (z.B. komatösen Patienten, die möglicherweise eine Kopfverletzung oder einen Hirntumor haben) nicht angewendet werden. Fentanyl kann den klinischen Verlauf bei Patienten mit Kopfverletzungen verfälschen.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bupivacain

Es wurde im Zusammenhang mit der Bupivacain-Verabreichung zur Epiduralanästhesie über Herzstillstand oder Tod berichtet. Trotz entsprechender Massnahmen war eine Reanimation in einigen Fällen schwierig oder unmöglich.

Wie alle für eine Lokalanästhesie verwendeten Mittel kann auch Bupivacain akute toxische Wirkungen auf das zentrale Nervensystem und das kardiovaskuläre System verursachen, wenn es für lokale Anästhesieverfahren eingesetzt wird, die zu hohen Plasmakonzentrationen führen. Dies ist besonders nach einer versehentlichen intravaskulären Applikation der Fall. Im Zusammenhang mit einer hohen systemischen Konzentration von Bupivacain sind ventrikuläre Arrhythmie, Kammerflimmern, plötzlicher kardiovaskulärer Kollaps und Todesfälle berichtet worden.

Regionale Anästhesien sollten nur an Orten mit entsprechender Ausrüstung und Personal durchgeführt werden. Die notwendige Ausrüstung und Medikamente zur Überwachung und notfalls zur Reanimation sollten sofort verfügbar sein. Patienten, bei denen hohe Dosen verwendet werden, sollten in einem optimalen Zustand sein und es sollte vor der Anästhesie ein i.v. Zugang gelegt werden. Der verantwortliche Arzt sollte angemessen geschult und erfahren sein im Umgang mit Diagnosen und Behandlung von Nebenwirkungen, systemischer Toxizität und anderen Komplikationen (siehe «Überdosierung»).

Um das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen zu reduzieren, ist bei folgenden Patienten spezielle Vorsicht erforderlich:

  • Bei älteren Patienten oder Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand.
  • Bei Patienten mit partiellem oder komplettem Herzblock, da das Lokalanästhetikum die Erregungsleitung im Myokard beeinflussen kann.
  • Bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung oder schweren Nierenfunktionsstörungen.
  • Patienten, die mit Antiarrhythmika der Klasse III (z.B. Amiodarone) behandelt werden, sollten überwacht und ein EKG-Monitoring sollte in Betracht gezogen werden, da die kardialen Wirkungen additiv sein können.

Gewisse lokalanästhesierende Verfahren können, ungeachtet des angewendeten Lokalanästhetikums, mit folgenden ernsten Nebenwirkungen einhergehen:

Zentrale Nervenblockaden können eine kardiovaskuläre Depression hervorrufen, insbesondere bei gleichzeitig vorhandener Hypovolämie. Deshalb sollten Epiduralanästhesien bei Patienten mit beeinträchtigter kardiovaskulärer Funktion nur mit der entsprechenden Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft und Geburtshilfe siehe Rubrik «Schwangerschaft/Stillzeit».

Epiduralanästhesie kann zu Hypotonie und Bradykardie führen. Das Risiko für solche Reaktionen kann z.B. durch eine vorherige Auffüllung des Kreislaufes oder durch Injizieren eines Vasopressors verringert werden. Eine Hypotonie sollte sofort behandelt werden mit z.B. 5–10 mg Ephedrin i.v., wobei diese Behandlung wenn nötig wiederholt werden sollte.

Fentanyl

Wie alle starken Opioide bewirkt auch Fentanyl eine dosisabhängige Atemdepression, welche mit einem spezifischen Opioid-Antagonisten (Naloxon) behandelt wird. Dabei ist zu beachten, dass die Atemdepression länger als die Wirkung des Antagonisten andauern kann. Bei einer tiefen Analgesie kann die Atemdepression bis in die postoperative Phase andauern oder dort wieder auftreten. Deshalb sollten die Patienten ständig überwacht werden und es sollten eine Reanimationsausrüstung und ein Opioid-Antagonist zur Verfügung stehen.

Nicht-epileptische, myoklonische Bewegungen können auftreten.

Fentanyl kann Muskelrigidität (darunter auch Thoraxrigidität) bewirken, welche durch eine der folgenden Massnahmen verhindert werden kann: Prämedikation mit Benzodiazepinen und Verabreichung von Muskelrelaxantien.

Bradykardie oder möglicherweise Asystolie können auftreten, wenn dem Patienten eine ungenügende Menge eines Anticholinergikums verabreicht wurde, oder wenn Fentanyl mit einem nicht vagolytischen Muskelrelaxans kombiniert wurde. Eine Bradykardie kann mit Atropin behandelt werden.

Opioide können Hypotonie, speziell bei hypovolämischen Patienten, auslösen. Es sollten geeignete Massnahmen getroffen werden, um den Arteriendruck zu stabilisieren.

Wenn Fentanyl zusammen mit einem Neuroleptikum angewendet wird, steigt das Risiko einer Hypotonie. Zudem können Neuroleptika extrapyramidale Symptome verursachen, welche mit einem Antiparkisonmittel behandelt werden können.

Interaktionen

Bupivacain

Bupivacain sollte vorsichtig angewendet werden bei Patienten, die andere Lokalanästhetika erhalten oder Wirkstoffe die mit Lokalanästhetika vom Amid-Typ strukturverwandt sind (Antiarrhythmika wie z.B. Lidocain, Mexiletin und Tocainid), weil sich deren systemische toxische Wirkungen addieren.

Spezifische Interaktionsstudien mit Bupivacain und Antiarrhythmika der Klasse III (z.B. Amiodarone) wurden nicht durchgeführt, jedoch ist Vorsicht geboten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Toxizität im Zentralnervensystem ist eine gestaffelte Antwort mit Symptomen und Anzeichen von steigender Heftigkeit. Erste Anzeichen dafür sind: zirkumorale Parästhesien, Betäubung der Zunge, Schwindel, Hyperacusia und Tinnitus. Sehstörungen und Muskelzucken sind ernster und gehen generalisierten Krämpfen voraus. Diese Anzeichen dürfen nicht irrtümlicherweise mit neurotischem Verhalten verwechselt werden. Es könnten Bewusstlosigkeit und grosse Anfälle von Krämpfen folgen, welche von ein paar Sekunden bis zu mehreren Minuten dauern können. Hypoxie und Hyperkapnie treten rasch auf, gefolgt von Krämpfen wegen der zunehmenden Muskelaktivität, zusammen mit der Interferenz von normaler Atmung und Verlust der Luftwege. In schweren Fällen kann Apnoe auftreten. Azidose erhöht die toxische Wirkung von Lokalanästhetika.

Wiederherstellung ist der Neuverteilung der lokalanästhetischen Arzneimittel vom Zentralnervensystem und dem Stoffwechsel zuzuschreiben. Eine Wiederherstellung kann schnell eintreten, wenn nicht grosse Mengen des Arzneimittels injiziert wurden.

In schweren Fällen können Wirkungen auf das kardiovaskuläre System gesehen werden.

Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und sogar Herzstillstand können als Resultat von hohen systemischen Konzentrationen auftreten.

Kardiovaskuläre toxische Wirkungen werden im Allgemeinen durch Anzeichen von Toxizität im Zentralnervensystem eingeleitet, wenn der Patient nicht eine Vollnarkose erhält oder stark sediert wird mit Medikamenten, wie Benzodiazepine oder Barbituraten.

Kardiovaskuläre toxische Reaktionen treten in der Regel spät auf und sind begleitet von einer Depression des Reizleitungssystems von Herz und Myokard. Dies führt zu einem verminderten Herzvolumen, Hypotonie, Herzblock, Bradykardie, und in einigen Fällen zu ventrikulären Arrhythmien, einschliesslich ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und Herzstillstand. Oft werden die kardiovaskulären toxischen Symptome von schweren toxischen ZNS-Reaktionen wie z.B. Konvulsionen begleitet.

Nach sehr schneller intravenöser Bolusinjektion kann eine so hohe Blutkonzentration von Bupivacain in den Koronargefässen erreicht werden, dass ein Einfluss auf die Zirkulation allein oder auch gefolgt von ZNS-Effekten auftreten kann. Dadurch kann eine Myokarddepression auftreten als erstes Symptom einer Intoxikation.

In seltenen Fällen trat Herzstillstand ohne prodromale ZNS-Reaktionen auf. Bei tief sedierten Patienten oder bei Patienten unter Vollnarkose können vorangehende prodromale ZNS-Reaktionen ausbleiben.

Fentanyl

Zentral wirkende Pharmaka wie Barbiturate, Benzodiazepine, Neuroleptika, halogenierte Gase und andere nicht-selektive zentral dämpfende Substanzen (z.B. Alkohol) können die Atemdepression von Narkotika potenzieren. Wenn Patienten solche Medikamente erhalten haben, sollte die Dosis von Fentanyl reduziert werden.

Fentanyl ist eine Substanz, die einer hohen Clearance unterliegt. Sie wird schnell und extensiv, hauptsächlich über das Cytochrom P 3A4 metabolisiert.

Oral verabreichtes Ritonavir, einer der potentesten CYP3A4-Hemmer, reduziert die Clearance von Fentanyl i.v. und verlängert seine Halbwertszeit. Wird Fentanyl i.v. als Einmaldosis gleichzeitig mit einem potenten CYP3A4-Hemmer wie Ritonavir verabreicht, muss der Patient speziell überwacht und betreut werden.

Es ist empfehlenswert, die Verabreichung von MAO-Inhibitor 2 Wochen vor dem Eingriff abzusetzen.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es gibt keine hinreichenden Daten zur Anwendung von Bupivacain und Fentanyl bei Schwangeren. Während der Schwangerschaft darf das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn dies ist eindeutig erforderlich.

Tierstudien mit Fentanyl zeigten eine gewisse Reproduktionstoxizität (siehe Kapitel «Präklinische Daten»). Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt.

Fentanyl passiert die Plazenta. Das fötale Atemzentrum reagiert speziell empfindlich auf die Wirkung von Opiaten und verwandten Substanzen. Ein Antidot sollte deshalb bereit sein, weil beim Neugeborenen das Risiko einer langanhaltenden Atemdepression besteht.

In tierexperimentellen Studien mit Buipivacain zeigten sich embryo-/foetotoxische Wirkungen (siehe Kapitel «Präklinische Daten»).

Bupivacain passiert die Plazenta mittels einfacher Diffusion. Die Konzentration im embryonalen/foetalen Kreislauf beträgt abhängig von der maternalen Serumkonzentration 0,14–0,6 µg/ml.

Als mögliche Komplikation des Einsatzes von Bupivacain in der Geburtshilfe ist das Auftreten einer arteriellen Hypotension bei der Mutter anzusehen.

Nach Gabe von Bupivacain unter der Geburt kann es zu neurophysiologischen Beeinträchtigungen des Neugeborenen kommen.

Bei der Gabe von Bupivacain unter der Geburt (Epiduralanästhesie) sind beim Neugeborenen dosisabhängige Grade von Zyanose und neurologische Auffälligkeiten (unterschiedliche Grade der Wachheit und der visuellen Wahrnehmung) aufgetreten. Letztere dauerten die ersten Lebenswochen an.

Eine Periduralanästhesie mit Bupivacain unter der Geburt ist kontraindiziert, wenn massive Blutungen drohen oder bereits vorhanden sind (beispielsweise bei tiefer Implantation der Plazenta oder nach vorzeitiger Plazentaablösung).

Stillzeit

Bupivacain und Fentanyl können in kleinen Mengen in die Muttermilch übergehen. Daher sollte die Risiko-Nutzen-Bilanz des Stillens während 24 Stunden nach der Anwendung des Arzneimittels individuell bewertet werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Beim Führen und Lenken von Maschinen muss beachtet werden, dass es in Abhängigkeit von der Dosierung der Lokalanästhetika, zu leichten Konzentrations- und Koordinationsstörungen sowie vorübergehender beeinträchtigter Fortbewegungsfähigkeit kommen kann.

Deshalb ist entsprechend Vorsicht geboten.

Unerwünschte Wirkungen

Bupivacain

Das Sicherheitsprofil von Bupivacain ist vergleichbar mit dem anderer intrathekal applizierter Lokalanästhetika mit Langzeitwirkung.

Die durch das Arzneimittel per se verursachten unerwünschten Wirkungen lassen sich nur schwer unterscheiden von:

  • physiologischen Wirkungen einer Nervenblockade (z.B. Blutdruckabfall, Bradykardie),
  • Ereignissen, die direkt oder indirekt durch die Punktion hervorgerufen wurden (z.B. Nerventrauma, epiduraler Abszess),

Immunsystem

Selten [≥1/10'000, <1/1'000]: allergische Reaktionen, anaphylaktische Reaktionen, anaphylaktischer Schock.

Nervensystem

Häufig [1/100, <1/10]: Parästhesie, Schwindel.

Gelegentlich [1/1'000, <1/100]: Anzeichen und Symptome einer ZNS Toxizität (Konvulsionen, Parästhesia circumoralis, Taubheit der Zunge, Hyperacusia, Sehstörungen, Bewusstseinsverlust, Tremor, leichte Verwirrtheit, Tinnitus, Stottern).

Selten [1/10'000, <1/1'000]: Neuropathie, periphere Nervenverletzung, Arachnoiditis, Parese, Paraplegie.

Augen

Selten [1/10'000, <1/1'000]: Doppeltsehen.

Herz

Häufig [1/100, <1/10]: Bradykardie.

Selten [1/10'000, <1/1'000]: Herzstillstand, kardiale Arrhythmien, Kammerflimmern.

Vaskuläres System

Sehr häufig [1/10]: Hypotonie.

Häufig [1/100, <1/10]: Hypertonie.

Respirationstrakt

Selten [1/10'000, <1/1'000]: Atemdepression.

Gastrointestinal Trakt

Sehr häufig [1/10]: Nausea.

Häufig [1/100, <1/10]: Erbrechen.

Nieren- und Harnwege

Häufig [1/100, <1/10]: Urinretention.

Fentanyl

Im Zusammenhang mit der intravenösen Gabe von Fentanyl sind die folgenden unerwünschten Wirkungen beobachtet worden:

Störungen des Immunsystems

Gelegentlich [1/1'000, <1/100]: Allergische Reaktionen (Anaphylaxis, Bronchospasmus, Pruritus, Urticaria).

Psychische Störungen

Sehr häufig [1/10]: Somnolenz.

Häufig [1/100, <1/10]: Verwirrtheit, Depressionen, Anorexie, Angstzustände, Halluzinationen.

Gelegentlich [1/1'000, <1/100]: Schlaflosigkeit, Agitation, Euphorie, Amnesie.

Störungen des Nervensystems

Häufig [1/100, <1/10]: Muskelrigidität (auch Thoraxmuskeln, s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»), myoklonische Bewegungen, Schwindel.

Funktionsstörungen des Herzens

Häufig [1/100, <1/10]: Bradykardie, Hypotonie.

Atmungsorgane

Häufig [1/100, <1/10]: Apnö, Atemdepression.

Gelegentlich [1/1'000, <1/100]: Laryngospasmus.

Gastrointestinale Störungen

Sehr häufig [1/10]: Übelkeit und Erbrechen.

Seltene Fälle von Asystolie wurden beobachtet.

Secondary rebound Atemdepression nach Operationen wurden in vereinzelten Fällen gemeldet.

Wenn Fentanyl zusammen mit einem Neuroleptikum angewendet wird, können folgende unerwünschten Wirkungen auftreten: Frieren und/oder Frösteln, Rastlosigkeit, postoperative Halluzinationen und extrapyramidale Symptome.

Wie bei anderen Opioid-Analgetika können sich Toleranz, physische und psychische Abhängigkeit bei wiederholter Anwendung von Fentanyl entwickeln.

Überdosierung

Bupivacain

Akute systemische Toxizität

Systemische toxische Reaktionen betreffen vor allem das Zentralnerven- und Herz-Kreislauf-System.

Solche Reaktionen werden durch hohe Plasmakonzentrationen von Lokalanästhetika verursacht, welche:

  • unbeabsichtigt intravaskulär oder überdosiert verabreicht werden
  • oder besonders schnell von stark vaskularisierten Regionen absorbiert werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

ZNS-Reaktionen sind ähnlich bei allen Lokalanästhetika des Amid-Typs, während kardiale Reaktionen quantitativ und qualitativ mehr vom Arzneimittel abhängen.

Irrtümlicherweise intravaskulär verabreichte Lokalanästhetika können umgehend (innerhalb von Sekunden bis wenigen Minuten) systemisch toxische Reaktionen hervorrufen. Im Fall einer Überdosierung, erscheinen diese Reaktionen wegen dem langsameren Anstieg der Blutkonzentration von Lokalanästhetika später (15–60 Minuten nach einer Injektion).

Toxizität des Zentralnervensystems

Diese verläuft stufenweise mit Anzeichen von zunehmendem Schweregrad. Anfangssymptome wie gewöhnlich leichte Verwirrtheit, circumorale Parästhesien, Taubheit der Zunge, Hyperacusia, Tinnitus und Sehstörungen. Dysarthrie, Muskelzucken, Tremor sind schwerwiegender und können die Vorläufer allgemeiner Krämpfe sein. Diese Anzeichen dürfen nicht mit neurotischem Verhalten verwechselt werden. Bewusstlosigkeit und epileptische Krämpfe (Grand Mal) können folgen, welche von einigen Sekunden bis zu mehreren Minuten dauern können.

Hyperkapnie und Hypoxie treten während den Krämpfen auf Grund erhöhter Muskelaktivität und Beeinträchtigung der Atmung schnell auf. In schweren Fällen kann Apnoe auftreten. Die Azidose, Hyperkaliämie und Hypoxie vergrössern und verlängern die toxischen Wirkungen von Lokalanästhetika.

Die Erholung erfolgt nach der Neuverteilung des Lokalanästhetikums aus dem Zentralnervensystem und der darauffolgenden Metabolisierung und Ausscheidung. Falls nicht grosse Mengen des Lokalanästhetikums injiziert wurden, kann die Erholung schnell erfolgen.

Kardiovaskuläre Toxizität

Den schwerwiegenderen kardiovaskulären toxischen Wirkungen gehen Anzeichen von zentralnervöser Toxizität voraus, ausser der Patient erhält ein allgemeines Anästhetikum.

Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und Herzstillstand können, als Resultat hoher systemischer Konzentrationen von Lokalanästhetika, auftreten.

In seltenen Fällen ist ein Herzstillstand ohne prodromale ZNS Anzeichen aufgetreten.

Behandlung der akuten Toxizität

Bei Anzeichen von akuter systemischer Toxizität, sollte die Injektion des Lokalanästhetikums sofort unterbrochen werden.

Wenn eine kardiovaskuläre Depression (Hypotonie, Bradykardie) offensichtlich ist, sollte für eine Volumenzufuhr i.v. gesorgt und Ephedrin 5–10 mg i.v. verabreicht werden; wenn nötig nach 2–3 Minuten wiederholt werden. Eine Bradykardie wird mit Atropin 0,5–1,0 mg i.v. behandelt. Falls ein Herzstillstand eintreten sollte, können lang andauernde Reanimationsmassnahmen notwendig sein.

Sollte ein Kreislaufzusammenbruch auftreten, ist eine rasche kardiopulmonale Reanimation erforderlich. Optimale Sauerstoffzufuhr, Beatmung und Kreislaufunterstützung sowie Behandlung der Azidose sind lebenswichtig. Adrenalin (0,1–0,2 mg i.v. oder intrakardial) sollte so schnell wie möglich verabreicht und wenn nötig wiederholt werden.

Wenn Krämpfe auftreten, sollte das Behandlungsziel sein:

Die Sauerstoffzufuhr beibehalten. Stoppen der Krämpfe und unterstützen des Kreislaufs, wenn nötig müssen zusätzlich Maske und Beutel oder eine tracheale Intubation eingesetzt werden. Ein krampflösendes Mittel sollte i.v. gegeben werden, wenn die Krämpfe sich nicht spontan innert 15–20 Sekunden lösen. Thiopental-Natrium 1–3 mg/kg i.v. unterbindet die Krämpfe schnell. Als weitere Möglichkeit kann Diazepam 0,1 mg/kg i.v. verabreicht werden, obwohl seine Wirkung langsam eintritt. Anhaltende Krämpfe können die Atmung und die Sauerstoffaufnahme des Patienten gefährden. Die Injektion eines Muskelrelaxantiums (z.B. Succinylcholin 1 mg/kg) wird die Krämpfe schnell stoppen, so dass die Atmung erleichtert und die Sauerstoffaufnahme kontrolliert werden kann. In solchen Fällen muss eine endotracheale Intubation in Betracht gezogen werden.

Fentanyl

Symptome

Eine Überdosierung mit Fentanyl manifestiert sich in einer Ausweitung seiner pharmakologischen Wirkungen. Abhängig von der individuellen Empfindlichkeit, wird das klinische Bild hauptsächlich durch den Grad der langanhaltenden Atemdepression bestimmt, welcher zwischen Bradypnoe und Apnoe variiert.

Behandlung

Im Falle einer Hypoventilation oder Apnoe sollte Sauerstoff verabreichet und kontrolliert beatmet werden. Im Falle einer Atemdepression soll ein spezifischer Antagonist (Naloxon) verabreicht werden. Dabei ist zu beachten, dass die Atemdepression länger als die Wirkung des Opiat-Antagonisten anhalten kann. Es kann deshalb notwendig sein, mehrere Dosen des Antagonisten zu verabreichen. Bei gleichzeitig auftretender Muskelrigidität soll ein Muskelrelaxans intravenös verabreicht werden, um die Beatmung zu erleichtern.

Der Patient sollte sorgfältig überwacht werden, und es sollte auf eine ausreichende Körpertemperatur und eine genügende Flüssigkeitsaufnahme geachtet werden. Bei schwerer oder anhaltender Hypotonie sollte die Möglichkeit einer Hypovolämie in Betracht gezogen werden, welche mit einer geeigneten parenteralen Flüssigkeitsverabreichung korrigiert werden kann.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N01BB51

Bupivacain

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Bupivacain ist ein langanhaltendes Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, und hat sowohl eine anästhetische wie auch eine analgetische Wirkung.

Es ist ungefähr 4× wirksamer als Lidocain.

Beim Gebrauch von niedrigen Konzentrationen (2,5 mg/ml oder weniger), ist die Wirkung in den motorischen Nervenfasern geringer, und die Dauer der Wirkung kürzer. Niedrige Konzentrationen können jedoch mit Vorteil angewendet werden für verlängerte Schmerzbekämpfung, z.B. bei Wehen oder postoperativ.

Bupivacain (wie andere Lokalanästhetika) bewirkt eine reversible Blockade der Impuls-Ausbreitung entlang der Nervenfasern durch Verhindern des Einstroms von Natriumionen durch die Nervenmembrane.

Lokalanästhetische Arzneimittel können eine ähnliche Wirkung auf reizbare Membrane im Hirn und Myokard haben.

Wenn übermässige Mengen des Arzneimittels rasch in den systemischen Kreislauf gelangen, treten hauptsächlich Symptome und toxische Anzeichen im Bereich des Zentralnervensystems und Herzkreislauf auf.

Der Toxizität (siehe «Überdosierung») im Zentralnervensystem gehen gewöhnlich Herzkreislauf-Wirkungen voraus, welche bei niedrigeren Plasmakonzentrationen auftreten. Unmittelbare Wirkungen von Lokalanästhetika auf das Herz, umfassen langsame Leitung, negative Inotropie und eventuell Herzstillstand.

Indirekte Herzkreislauf-Wirkungen (Hypotonie, Bradykardie) können nach epiduraler oder spinaler Verabreichung abhängig vom Umfang der begleitenden Sympathikusblockade auftreten.

Fentanyl

Fentanyl ist ein potentes Narko-Analgetikum (100× stärker wirksam als Morphin, 700× stärker wirksam als Pethidin), welches die Schmerzempfindung auch bei sehr starken Schmerzen hemmt und zu einer chirurgischen Analgesie führt.

Wie alle Opiatanalgetika kann Fentanyl Atemdepression, Muskelrigidität (darunter Thoraxrigidität), Bradykardie, Euphorie, Miosis und cholinerge Effekte verursachen.

Pharmakokinetik

Bupivacain

Absorption

Die Plasmakonzentration von Bupivacain ist abhängig von der Dosis, dem Verabreichungsweg und der Vaskularität des Injektionsortes.

Bupivacain zeigt eine komplette und biphasische Absorption aus dem Epiduralraum mit Halbwertszeiten in Bereichen von 7 Minuten und 6 Stunden. Die langsame Absorption ist limitierend in der Elimination von Bupivacain und erklärt warum die scheinbare Eliminationshalbwertszeit nach epiduraler Anwendung länger ist als nach intravenöser.

Distribution

Bupivacain hat einen pKa-Wert von 8,2 und Verteilungskoeffizienten von 346 (25 °C n‑Octanol/Phosphat-Pufferlösung pH 7,4). Bupivacain ist fettlöslicher als Lidocain. Bupivacain hat eine totale Plasma-Clearance von 0,58 l/min, ein Distributionsvolumen im Steady State von 73 Liter, eine Eliminationshalbwertszeit von 2,7 Stunden und ein Leber-Ausscheidungsverhältnis von 0,38 nach i.v. Administration bezüglich Abbauprodukt.

Dieses ist hauptsächlich an alpha-1-saures Glykoprotein im Plasma gebunden. Die Plasmabindung beträgt 96%. Bupivacain wird fast vollständig über die Leber metabolisiert und ist empfindlicher auf Änderungen der intrinsischen hepatischen Enzymfunktion als auf die Leberperfusion.

Eine Erhöhung der totalen Plasmakonzentrationen wurde während der kontinuierlichen epiduralen Infusion beobachtet. Dies steht im Zusammenhang mit einer postoperativen Erhöhung des alpha-1-sauren Glykoproteins. Die ungebundene, d.h. die pharmakologisch aktive Konzentration ist vor und nach dem chirurgischen Eingriff ähnlich.

Metabolismus/Elimination

Bupivacain wird extensiv in der Leber metabolisiert, hauptsächlich durch aromatische Hydroxylierung zu 4-Hydroxy-Bupivacain und durch N-Dealkylierung zu Pipecolylxylidin (PPX) beide mittels Cytochrom P4503A4. Ungefähr 1% von Bupivacain wird unverändert im 24 h‑Urin ausgeschieden und ungefähr 5% als PPX. Die Plasmakonzentrationen von PPX und 4‑Hydroxy‑Bupivacain während und nach kontinuierlicher Verabreichung von Bupivacain sind tief verglichen mit dem Hauptwirkstoff.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Bupivacain passiert die Plazentaschranke schnell und das Gleichgewicht hinsichtlich der ungebundenen Konzentration wird schnell erreicht. Der Grad der Plasmaproteinbindung ist beim Fetus geringer als bei der Mutter, was zu einer tieferen totalen Plasmakonzentration beim Fetus führt.

Fentanyl

Absorption/Distribution

Die Pharmacokinetik von Fentanyl kann mit einem Drei-Phasen-Modell beschrieben werden, mit einer Distributionsphase von 1.7 Minuten, einer Rückverteilung von 13 Minuten und einer Eliminationshalbwertszeit von 219 Minuten. Das Verteilungsvolumen beträgt 4 l/kg. Fentanyl wird in Muskeln und Fettgewebe akkumuliert und dann langsam ins Blut abgegeben.

Der freie Anteil von Fentanyl erhöht sich mit der Ionisierung des Produktes. Die Veränderungen des pH-Wertes kann die Verteilung von Fentanyl zwischen Plasma und ZNS beeinflussen.

Metabolismus/Elimination

Fentanyl wird hauptsächlich in der Leber durch das CYP3A4 metabolisiert; ca. 75% der verabreichten i.v.-Dosis werden im Urin ausgeschieden, hauptsächlich in Form von inaktiven Metaboliten, mit weniger als 10% unverändertem Anteil. Ca. 9% der Dosis werden in den Faeces ausgeschieden, hauptsächlich als Metaboliten.

Präklinische Daten

Bupivacain

Toxizitätsstudien mit Bupivacain ergaben, ausser den Risiken, die auf Grund der pharmakodynamischen Wirkung von Bupivacain bei einer hohen Dosierung zu erwarten sind (z.B. ZNS-Symptome, Kardiotoxiztät), keine weiteren Anhaltspunkte für eine Gefährdung des Menschen.

Mutagenes und tumorerzeugendes Potential

Eine ausreichende Mutagenitätsprüfung von Bupivacain liegt nicht vor. Eine vorläufige Untersuchung an Lymphozyten von Patienten, die mit Bupivacain behandelt wurden, verlief negativ. Langzeituntersuchungen zum tumorerzeugenden Potential von Bupivacain wurden nicht durchgeführt.

Reproduktionstoxizität

Im Tierversuch ist bei Dosierungen, die dem fünf- bzw. neunfachen der Humandosis entsprachen, bzw. einer Gesamtdosis von 400 mg, eine verminderte Überlebensrate der Nachkommen exponierter Ratten sowie beim Kaninchen nachgewiesen worden. Eine Studie an Rhesusaffen ergab Hinweise auf eine veränderte postnatale Verhaltensentwicklung nach Bupivacainexposition zum Geburtszeitpunkt.

Fentanyl

In-vitro zeigte Fentanyl, wie andere Opioidanalgetika auch, mutagene Wirkungen in Versuchen mit Säugerzellen; dies aber nur in zytotoxischen Konzentrationen und zusammen mit metabolischer Aktivierung. Bei in-vivo Nagetierstudien und bei in-vitro Bakterientests gab Fentanyl keine Hinweise auf Mutagenität. Langzeitstudien am Tier zum tumorerzeugenden Potential von Fentanyl wurden nicht durchgeführt.

Versuche an weiblichen Ratten zeigten eine Embryomortalität und eine Verminderung der Fertilität. Diese Befunde hingen aber mit der Toxizität für die Mutter zusammen und beruhten nicht auf einer direkten Wirkung des Präparates auf den sich entwickelnden Embryo. Es ergaben sich keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Keine alkalischen Lösungen hinzufügen.

Stabilität

Das Medikament darf nach Ablauf des auf der Packung mit «EXP.» bezeichnetem Verfalldatums nicht mehr angewendet werden.

Die Beutel für die epidurale Verabreichung sind für den Einmalgebrauch bestimmt und sollten nicht länger als 24 Stunden verwendet werden. Restlösungen müssen verworfen werden.

Besondere Lagerungshinweise

Bupivacain 1 mg/ml - Fentanyl 2 µg/ml Sintetica und Bupivacain 1,25 mg/ml - Fentanyl 2 µg/ml Sintetica Lösungen in der Original Verpackung, vor Licht geschützt und bei Raumtemperatur (15–25 °C) aufbewahren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Zulassungsnummer

56479 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Sintetica SA, 6850 Mendrisio.

Stand der Information

Mai 2009.

Verwendung dieser Informationen

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