Nitroglycerin Bioren Inj Loes 0.1 % 10 Vial 50 Ml

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroli trinitras.

Nitroglycerin Bioren 0.1% und 0.02%

Hilfsstoffe: Glucosum anhydricum, propylenglycolum, aqua ad iniectabilia.

Nitroglycerin Bioren 0.01%

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, glucosum anhydricum, propylenglycolum, aqua ad iniectabilia.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Nitroglycerin Bioren 0.1%: Stechampullen 50 mg/50 ml.

1 mg Glyceroli trinitras pro 1 ml.

Nitroglycerin Bioren 0.02%: Infusionsbeutel 50 mg/250 ml.

0.2 mg Glyceroli trinitras pro 1 ml.

Nitroglycerin Bioren 0.01%: Stechampullen 1 mg/10 ml.

0.1 mg Glyceroli trinitras pro 1 ml.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Schweres Angina-pectoris-Syndrom; Prinzmetal-Angina; akute Linksherzinsuffizienz mit oder ohne Myokardinfarkt, besonders bei erhöhten Füllungsdrücken und vermindertem Herzminutenvolumen; akutes Lungenödem und Prälungenödem; hypertensive Krise und kontrollierte Hypotension.

Dosierung/Anwendung

Die Glyceroltrinitratlösung ist für die intravenöse Dauerinfusion unter Verwendung von automatischen Infusionsgeräten vorgesehen.

Nitroglycerin Bioren 0.1% kann sowohl verdünnt als auch unverdünnt erfolgen; sie ist gebrauchsfertig für Infusionspumpen.

Die Nitroglycerin Bioren 0.02% (200 µg/ml) in Infusionsbeutel und die Nitroglycerin Bioren 0.01% (100 µg/ml) sind gebrauchsfertig.

Die Dosierung ist dem individuellen Bedarf des einzelnen Patienten und dem Ansprechen auf die zu kontrollierenden Parameter anzupassen.

Der Dosierungsbereich umfasst nach der bisherigen Erfahrung 0.75–8.0 mg/Stunde. Höhere Dosierungen sind möglich (bis zu 10 mg/Stunde). Die übliche Dosierung zum Erreichen einer kontrollierten perioperativen Hypotonie wird mit 5–25 Mikrogramm pro Minute angegeben, welche im Verlauf auf 10–200 Mikrogramm pro Minute je nach Response gesteigert werden konnte.

Es wird empfohlen, die intravenöse Verabreichung von Glyceroltrinitrat nur unter kontinuierlichem Monitoring des EKG und der hämodynamischen Parameter des Patienten durchzuführen und die Dosis entsprechend diesen Messwerten anzupassen.

Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion

Bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Leber- oder Nierenfunktion kann eine Dosisreduktion erforderlich sein.

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren

Die Anwendung und Sicherheit von Nitroglycerin Bioren bei Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden.

Anwendung bei älteren Patienten

Die Anwendung bei älteren Patienten sollte im Allgemeinen mit Vorsicht erfolgen, da diese empfindlicher auf eine Behandlung mit Glyceroltrinitrat reagieren können.

Dauer der Anwendung

Je nach klinischem Bild, Hämodynamik und EKG: Dauer der Behandlung bis zu 3 Tagen.

Hinweise

Die Nitroglycerin Bioren Lösung ist kompatibel mit den in der Klinik gebräuchlichen Infusionslösungen wie z.B. isotonischer Kochsalzlösung, 5-30%iger Glucoselösung.

Konzentration der gewünschten Lösung/Infusion100 µg/ml*200 µg/ml**300 µg/ml400 µg/ml

Vorbereitung:Zu entfernendes Volumen (aus einem 500 ml NaCl 0.9% Infusionsbeutel)

50 ml100 ml150 ml200 ml

Anzahl Stechampullen Nitroglycerin Bioren 0.1% (50 mg/50 ml), die zu diesem Beutel hinzuzufügen sindGut durchmischen

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Verdünnungstabelle/Dosierungsschema

Zieldosierung [µg/min] mit einer Lösung zu:Infusionsgeschwindigkeit
100 µg/ml*200 µg/ml**300 µg/ml400 µg/mlml/StundeStandardtropfen/MinutePädiatrische Mikrotropfen/Minute
10203040626
2040608012412
30609012018618
408012016024824
50100150200301030
60120180240361236
70140210280421442
80160240320481648
90180270360541854
100200300400602060
110220330440662266
120240360480722472
130260390520782678
140280420560842884
150300450600903090

* oder Nitroglycerin Bioren 0.01% (1 mg/10 ml).

** oder Nitroglycerin Bioren 0.02% Infusionslösung (50 mg/250 ml).

1 ml = 20 Standardtropfen = 60 pädiatrische Mikrotropfen.

Kontraindikationen

Das Präparat soll nicht angewendet werden bei:

  • Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, organischen Nitraten oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
  • Akutem Kreislaufversagen (kardiogener Schock, Gefässkollaps).
  • Akutem Myokardinfarkt mit niedrigen Füllungsdrücken (Ausnahme Intensivstation und ständige Herz-Kreislauf-Überwachung).
  • Ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg).
  • Schwerer Hypovolämie.
  • Schwerer Anämie.
  • Hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie (HOCM).
  • Konstriktiver Perikarditis.
  • Perikardtamponade.
  • Toxischem Lungenödem.
  • Zuständen mit erhöhtem intrakranialen Druck.

Bei gleichzeitiger Gabe von Phosphodiesterase-Hemmern (z.B. Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®) oder Tadalafil (Cialis®)) ist Nitroglycerin Bioren kontraindiziert, da der vasodilatatorische Effekt durch Phosphodiesterase-5-Hemmer gesteigert werden kann (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Aufgrund seiner pharmakologischen Wirkung (Hemmung des Abbaus von cGMP) potenzieren Phosphodiesterase-Hemmer (z.B. Sildenafil, Vardenafil oder Tadalafil) den blutdrucksenkenden Effekt von Nitraten und anderen NO-Donatoren, was zu schwerwiegender therapieresistenter Hypotension führen kann. Daher ist die Einnahme von Phosphodiesterase-Hemmer während der Behandlung mit Nitroglycerin bioren kontraindiziert. Der Patient muss über diese potentiell lebensbedrohende Interaktion informiert werden.

Bei Patienten mit Diabetes Mellitus ist zu berücksichtigen, dass die Lösung Nitroglycerin Bioren 0.1% Glucose (49 mg/ml) enthält. Bei diesen Patienten sollte der Blutzucker überwacht werden.

Nitroglycerin Bioren darf nur mit besonderer Vorsicht und nur unter medizinscher Kontrolle angewendet werden:

  • bei niedrigen Füllungsdrücken, z.B. bei akutem Herzinfarkt, eingeschränkter Funktion der linken Herzkammer (Linksherzinsuffizienz): Eine Blutdrucksenkung unter 90 mmHg systolisch sollte vermieden werden (s. «Kontraindikationen»);
  • bei Verengung der Herzklappen der linken Herzkammer (Aorten- und/oder Mitralstenose);
  • bei Neigung zu Kreislaufregulationsstörungen (orthostatische Dysregulation).

Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitratverbindungen wurden beschrieben. Um eine Verringerung oder einen Verlust des Effektes zu verhindern sollten kontinuierlich hohe Dosierung vermieden werden.

Materialien aus Polyethylen (PE), Polypropylen (PP) oder Polytetrafluorethylen (PTFE) haben sich bei der Infusion von Nitroglycerin Bioren Lösung bewährt. Infusionsmaterial aus Polyvinylchlorid (PVC) oder Polyurethan (PU) führt zu erheblichen Wirkstoffverlusten durch Adsorption. Wenn diese Materialien verwendet werden, sollte die Dosis den Patientenerfordernissen entsprechend angepasst werden.

Hypoxämie, gestörte Ventilation/Perfusion

Bei Patienten mit einer anämisch bedingten Hypoxämie (einschliesslich durch Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel bedingte Formen) sollte die Behandlung mit Vorsicht erfolgen, da diese Patienten eine verminderte Biotransformation von Glyceroltrinitrat aufweisen.

Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Hypoxämie und/oder Störung der pulmonalen Ventilation/Perfusion in Folge kardialer oder pulmonaler Erkrankung. Bei diesen Patienten kann die Gabe von Glyceroltrinitrat zu einer weiteren Verschlechterung der Hypoxämie bzw. des Ventilation/Perfusion-Verhältnisses führen. Dies kann im Falle einer bestehenden koronaren Herzerkrankung eine Myokardischämie auslösen.

Langzeitbehandlung mit Nitraten, Symptome bei plötzlichem Absetzen

Das plötzliche Beenden einer Langzeitbehandlung mit Nitraten wurde mit ungünstigen Patienten-Outcomes in Verbindung gebracht. Eine Langzeitbehandlung sollte deswegen nicht plötzlich beendet werden.

Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM)

Die Anwendung von Nitraten bei Angina pectoris-Beschwerden, welche durch eine HCM bedingt sind, kann diese aggravieren bzw. Hypotonie und Synkopen auslösen.

Patienten mit Volumenmangel (auch unter Diuretika)

Solche Patienten haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Hypotonie, einer paradoxen Bradykardie und eine erhöhte lnzidenz von Angina pectoris. Ein Volumenmangel sollte vor Anwendung von Nitroglycerin Bioren behoben werden.

Interaktionen

Die gleichzeitige Einnahme von anderen Vasodilatatoren, Antihypertensiva (z.B. Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer), Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva sowie Alkohol kann die blutdrucksenkende Wirkung von Nitroglycerin Bioren Lösung verstärken.

Nitroglycerin Bioren Lösung kann bei gleichzeitiger Anwendung von Dihydroergotamin (DHE) zum Anstieg des DHE-Spiegels führen und damit dessen Wirkung verstärken.

Dies verlangt eine besondere Vorsicht, da DHE die Wirkung von Glyceroltrinitratantagonisiert und zu einer koronaren Gefässverengung führen kann.

Die gleichzeitige Gabe von Glyceroltrinitrat-Lösung und Gewebe-Plasminogen-Aktivator (t-PA) kann die Plasma-Clearance von t-PA beschleunigen.

Bei gleichzeitiger, intravenöser Anwendung von Heparin und Glyceroltrinitrat-Lösung kann es zu einer partiellen Wirkungsabschwächung von Heparin kommen.

Die gleichzeitige Anwendung von Nitroglycerin Bioren und ASS kann den blutdrucksenkenden Effekt von Nitroglycerin Bioren verstärken.

Die blutdrucksenkende Wirkung von akut und chronisch applizierten Nitraten und anderen NO-Donatoren wird durch Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra) oder Tadalafil (Cialis) verstärkt. Daher ist die Einnahme von Sildenafil während der Behandlung mit Nitroglycerin Bioren kontraindiziert. Falls dennoch Sildenafil eingenommen wurde, ist die Anwendung von Nitroglycerin Bioren innerhalb von 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra) kontraindiziert.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es gibt keine hinreichenden Daten zur Anwendung bei Schwangeren. In tierexperimentellen Studien ergaben sich keine Hinweise auf teratogene Effekte. Unter diesen Umständen soll das Medikament in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.

Während der Behandlung mit Nitroglycerin Bioren soll nicht gestillt werden.

Die verfügbaren Daten zur Bestimmung des Säuglingsrisikos während des Stillens sind unzureichend und nicht aussagekräftig. Die Daten zeigen, dass Nitrate in die Muttermilch übergehen und zu Methämoglobinämien beim Säugling führen können. Das Ausmass des Übergangs von Nitroglycerin in die menschliche Muttermilch wurde nicht bestimmt. Ein Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden.

Es muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf die Behandlung mit Nitroglycerin bioren verzichtet werden soll bzw. die Behandlung mit Nitroglycerin Bioren zu unterbrechen ist. Dabei ist sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Dieses Arzneimittel kann auch bei bestimmungsgemässem Gebrauch das Reaktionsvermögen soweit verändern, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Dies gilt besonders bei Behandlungsbeginn und im Zusammenhang mit Alkohol.

Unerwünschte Wirkungen

Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100 <1/10), gelegentlich (≥1/1'000 <1/100), selten (≥1/10'000 <1/1'000), sehr selten (<1/10'000), unbekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Während der Anwendung von Glyceroltrinitrat können folgende unerwünschte Wirkungen auftreten:

Störungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen.

Häufig: Schwindelgefühl (einschliesslich orthostatischer Schwindel), Schläfrigkeit.

Funktionsstörungen des Herzens

Häufig: Tachykardie.

Gelegentlich: Verstärkung der Angina-pectoris-Symptomatik.

Funktionsstörungen der Gefässe

Häufig: orthostatische Hypotonie.

Gelegentlich: Kreislaufkollaps (manchmal auch mit bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen).

Nicht bekannt: Hypotonie, Flush.

Gastrointestinale Störungen

Gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen.

Sehr selten: Sodbrennen.

Funktionsstörungen der Hautund des Unterhautzellgewebes

Gelegentlich: allergische Hautreaktionen (z.B. Rash), allergische Kontaktdermatitis.

Nicht bekannt: exfoliative Dermatitis.

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Häufig: Asthenie.

Gelegentlich: Erythem und Pruritus.

Schwerwiegende hypotensive Reaktionen sind bei der Anwendung von organischen Nitraten berichtet worden, einschliesslich Übelkeit, Erbrechen, Ruhelosigkeit, Blässe und übermässigem Schwitzen.

Eine Toleranzentwicklung sowie das Auftreten einer Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbindungen wurde unter chronischer kontinuierlicher Behandlung mit Glyceroltrinitrat in hoher Dosierung beschrieben. Zur Vermeidung einer Wirkungsabschwächung oder eines Wirkungsverlustes sollten hohe kontinuierliche Dosierungen vermieden werden.

Überdosierung

Symptome einer Überdosierung

Die führenden Symptome einer Überdosierung sind Blutdruckabfall mit orthostatischen Regulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen. Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit sowie Flush, Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall können auftreten.

Bei sehr hohen Dosen (>20 mg/kg Körpergewicht) ist mit Methämoglobinwirkung, Cyanose und Tachypnoe zu rechnen.

Blässe, Schwitzen, Kopfschmerzen, Asthenie und Durchfall sind auch Zeichen einer Überdosierungvon Glyceroltrinitrat-Lösungen.

Therapiemassnahmen bei Überdosierung

Therapeutische Gegenmassnahmen sind vor allem auf die Wiederanhebung des Blutdrucks zu richten. In leichteren Fällen führt eine waagrechte Lage des Patienten mit Hochlagerung der Beine, durch Anlegen einer Kompressionsbandage an den Beinen oder Tieflagerung des Kopfes und Hochlagerung der Beine in der Regel zu einem Verschwinden der Symptomatik.

Bei schweren Vergiftungen sind allgemeine Richtlinien der Vergiftungsbehandlung und/oder der Schockbekämpfung anzuwenden.

Eine Methämoglobinämie wird – falls notwendig – mit Redox-Substanzen (z.B. Toluidinblau 4%®) behandelt.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C01DA02

Wirkungsmechanismus

Auf molekularer Ebene wirken die Nitrate sehr wahrscheinlich – auf gleiche Weise wie der endotheliale Relaxationsfaktor (EDRF) – über eine Konzentrationserhöhung von cyclischem Guanosylmonophosphat (cGMP), das als Mediator der Relaxation gilt.

Bei der Infusionsphlebitis kommt es wahrscheinlich infolge einer Irritation des Endothels zu einer initialen Venokonstriktion. Durch direkten Angriff an der Gefässmuskulatur bewirken Nitrate eine Venenerweiterung und können Gefässspasmen aufheben. Sie steigern die Prostazyklinsynthese endothelialer Zellen und tragen über eine verringerte Thrombozytenaggregation zur Verminderung einer Infusionsphlebitis bei.

Pharmakodynamik

Nitroglycerin Bioren führt zu einer Tonusherabsetzung der glatten Muskulatur der Gefässe und der Bronchialmuskulatur. Diese tonusherabsetzende Wirkung ist stärker auf die venösen Kapazitätsgefässe als auf die Widerstandsgefässe ausgeprägt. Dadurch kommt es, neben einer leichten arteriellen Drucksenkung, zu einer Verminderung des venösen Rückflusses zum Herzen und zu einer Erniedrigung erhöhter Füllungsdrücke. Daraus ergibt sich zusammen mit der arteriellen Drucksenkung eine Verminderung der myokardialen Wandspannung. Dieser folgt eine Abnahme des Sauerstoffbedarfs und eine passiv verbesserte Durchblutung der Herzinnenschichten.

Pharmakokinetik

Absorption

Maximale Plasmakonzentrationen werden innerhalb von etwa 2 Minuten erreicht.

Es besteht keine strenge Korrelation zwischen Infusionsrate und Blutplasmaspiegeln, was einerseits durch die starke Bindung an Gewebsproteine und andererseits durch einen diskutierten First-Pass-Effekt, bedingt durch eine Metabolisierung von Glyceroltrinitrat in den Gefässwänden, erklärt werden könnte.

Distribution

Das Verteilungsvolumen beträgt ca. 100–350 l (1,7–5,2 l/kg). Plasmaspiegel sind für die klinische Wirkung von Glyceroltrinitrat nicht relevant, da sich nur ein sehr geringer Anteil der Dosis (1–2%) im Plasma befindet. Wegen seiner starken Bindung an Gewebsproteine finden sich etwa 98% im Gewebe, insbesondere in den Gefässwänden.

Metabolismus

Glyceroltrinitrat wird mit einer Halbwertszeit von 2–3 Minuten aus dem Plasma eliminiert.

Der Metabolismus erfolgt durch eine stufenweise enzymatische Abspaltung der Nitrogruppen zu Glyceroldinitrat, Glycerolmononitrat und schliesslich zu Glycerin. Dazu wird das Enzym Glutathion-S-transferase benötigt, welches in vielen Geweben vorhanden ist und für die vorwiegend extra-hepatische Clearance von Glyceroltrinitrat verantwortlich ist. Die Abbauprodukte haben nur eine unbedeutende pharmakodynamische Wirkung.

Elimination

Die Mono- und Dinitrate werden vorwiegend glukuronidiert und im Urin eliminiert. Unverändertes Glyceroltrinitrat wird nicht ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Klinisch relevante Veränderungen der Pharmakokinetik durch physiologische (z.B. Alter) oder pathologische (z.B. Leber-, Niereninsuffizienz) Zustände sind bisher nicht bekannt geworden.

Präklinische Daten

Chronische Toxizität

Bei Ratten zeigten sich nach zweijähriger Verabreichung von bis zu 38,1 mg/kg KG/Tag im Futter keine signifikanten toxischen Schädigungen. Bei höheren Dosierungen kam es zu einer Verminderung der Futteraufnahme, Reduktion der Gewichtszunahme, Methämoglobinbildung und hepatozellulären Veränderungen.

Bei Mäusen zeigten sich nach zweijähriger Verabreichung von bis zu 15 mg/kg KG/Tag im Futter keine toxischen Effekte. Bei höheren Dosierungen kam es zu einer Verminderung der Futteraufnahme, Reduzierung der Gewichtszunahme sowie Methämoglobinbildung.

Mutagenes und tumorerzeugendes Potential

Die Prüfung von Glyceroltrinitrat in Zellkulturen und im Tierversuch zeigte keine für den therapeutischen Dosisbereich relevanten mutagenen oder kanzerogenen Wirkungen.

Reproduktionstoxizität

Es liegen keine ausreichenden Erfahrungen, insbesondere für das erste Trimenon der Schwangerschaft, für den Menschen vor.

Ausreichende Reproduktionsstudien an Tieren liegen mit intravenöser, intraperitonealer und dermaler Gabe vor. In Studien zur Embryotoxizität und Fertilität ergaben sich bis in einen für die Elterntiere toxischen Dosisbereich keine Hinweise auf eine Beeinflussung des Embryos oder auf Fertilitätsstörungen.

Insbesondere fanden sich auch keine Anhaltspunkte für teratogene Eigenschaften. Dosen oberhalb von 1 mg/kg/Tag (i.p.) und 28 mg/kg/Tag (dermal) zeigten fetotoxische Wirkungen (verminderte Geburtsgewichte) nach Anwendung während der Fetalentwicklung bei trächtigen Ratten.

Untersuchungen zur Bestimmung der Wirkstoffkonzentration in der Muttermilch sind nicht bekannt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Nitroglycerin Bioren darf nur mit den unter «Hinweise für die Handhabung» aufgeführten Arzneimitteln gemischt werden.

Die Lösungen Nitroglycerin Bioren sind ethanolfrei und enthalten keine Kalium-Ionen.

Inkompatibilitäten physikalischer oder chemischer Art mit anderen zugemischten Substanzen bzw. Lösungen sind nicht bekannt.

Haltbarkeit

Das Medikament darf nur bis zu dem mit «EXP» auf der Packung vermerkten Verfalldatum verwendet werden.

Es sollen nur frisch zubereitete Lösungen verwendet werden; nicht verwendete Lösung soll verworfen werden.

Besondere Lagerungshinweise

Bei Raumtemperatur (15-25 °C), in der Originalverpackung vor Licht geschützt aufbewahren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Die Lösung Nitroglycerin Bioren 0.1% ist mit den in der Klinik gebräuchlichen Infusionslösungen, wie zum Beispiel isotonischer Kochsalzlösung und 5–30%iger Glucoselösungen, kompatibel.

Die Lösungen Nitroglycerin Bioren 0.02% und 0.01% sind gebrauchfertig.

Bei Verwendung von PVC-(Polyvinylchlorid-) oder Polyurethan-(PU)-Schläuchen können infolge von Adsorption von Glyceroltrinitrat erhebliche Wirkungsverluste auftreten. Es wird daher der Gebrauch von Infusionsschläuchen aus Polyethylen, Polytetrafluorethylen oder Polypropylen empfohlen.

Zulassungsnummer

55459, 56398 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Sintetica SA, 6850 Mendrisio.

Stand der Information

Juli 2013.

Verwendung dieser Informationen

Die Informationen auf dieser Seite sind für Fachpersonal gedacht. Bei Fragen lassen Sie sich von einer Fachperson (z.B. Arzt oder Apotheker) beraten.