Tracrium Inj Loes 25 Mg/2.5ml 5 Amp 2.5 Ml

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Atracurii besilas.

Hilfsstoff: Aqua ad iniectabilia q.s. ad solutionem.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Injektionslösung; 10 mg/ml.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Tracrium wird für ein weites Gebiet chirurgischer Eingriffe, Kaiserschnitt eingeschlossen, als Zusatz zur Allgemeinnarkose zur Erleichterung der trachealen Intubation und zur Relaxation der Skelettmuskulatur verwendet.

Atracurium hat keinen direkten Effekt auf den Augeninnendruck und ist daher zur Muskelrelaxation bei Augenoperationen geeignet.

Dosierung/Anwendung

Tracrium wird intravenös verabreicht, als Bolus über einen Zeitraum von 5–10 sec oder als Infusion (vgl. «Tracrium als Infusion»).

Erwachsene und Kinder (ab 1 Monat)

Tracrium als Injektion

Die empfohlene Dosis liegt zwischen 0,3 und 0,6 mg/kg, je nach gewünschter Dauer des neuromuskulären Blockes. Dabei erfolgt eine adäquate Relaxation von 15–35 min Dauer (zum Beispiel dauert nach intravenöser Injektion von 0,4 mg/kg eine adäquate chirurgische Relaxation 30–35 min und die Zeit bis zur spontanen Erholung auf 95% einer Einzelzuckung etwa 60 min). Nach einer Dosis von 0,5–0,6 mg/kg kann die endotracheale Intubation im Allgemeinen innerhalb von 90 sec durchgeführt werden.

Ein vollständiger Block kann durch Erhaltungsdosen von 0,1–0,2 mg/kg je nach Bedarf verlängert werden, wobei keine Gefahr der Kumulation besteht.

Tracrium als Infusion

Nach einer Bolusinjektion von 0,3–0,6 mg/kg kann der neuromuskuläre Block mittels kontinuierlicher Infusion aufrechterhalten werden (evt. durch Applikation mit einer Infusionspumpe). Die empfohlene Infusionsrate beträgt: 0,005–0,01 mg/kg/min bzw. 0,3–0,6 mg/kg/h.

Die Relaxation sollte mit einem peripheren Nervenstimulator überwacht werden. Obwohl heute noch keine allgemein gültige Regel über die Tiefe der benötigten Relaxation besteht, deuten bisherige Daten darauf hin, dass der Erhalt der ersten Reizantwort in der Viererreizung (Train-of-Four, TOF) eine adäquate Relaxation darstellt.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten können die Standarddosierungen von Tracrium angewandt werden. Es wird jedoch empfohlen, die Initialdosis tief anzusetzen und langsam (über ca. 60–75 sec) zu injizieren.

Patienten mit eingeschränkter Nieren- und/oder Leberfunktion

Tracrium kann selbst bei Patienten mit terminaler Insuffizienz in der Standarddosierung verabreicht werden.

Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen

Bei Patienten mit klinisch signifikanten kardiovaskulären Erkrankungen sollte die empfohlene Dosis über einen Zeitraum von 60 sec injiziert werden.

Während einer kardiopulmonalen Bypassoperation kann Tracrium unter Berücksichtigung der empfohlenen Infusionsraten als Infusion verabreicht werden. Eine induzierte Hypothermie auf eine Körpertemperatur von 25–26 °C reduziert die Inaktivierungsrate und somit den Abbau von Atracurium. In diesem Fall sollte der vollständige neuromuskuläre Block mit einer etwa auf die Hälfte reduzierten Infusionsrate aufrechterhalten werden können.

Kontraindikationen

Atracurium ist kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber Atracurium, Cisatracurium oder Benzolsulfonsäure.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Tracrium lähmt sowohl Skelett- wie auch Atemmuskulatur, zeigt jedoch keine Wirkung auf das Bewusstsein. Tracrium sollte daher nur bei adäquat durchgeführter Allgemeinnarkose und unter Aufsicht eines erfahrenen Anästhesisten mit den entsprechenden Möglichkeiten zur endotrachealen Intubation und künstlichen Beatmung angewandt werden.

Vorsichtsmassnahmen

Bei der Anwendung von Tracrium bei empfindlichen Patienten kann es zu einer Histaminfreisetzung kommen. Bei Patienten mit einer Anamnese, welche eine erhöhte Histaminempfindlichkeit vermuten lässt, und/oder bei Atracurium-Dosen an der oberen Grenze der empfohlenen Dosierungen, muss Tracrium daher mit Vorsicht angewandt und langsam (über 60–75 sec) injiziert werden.

Vorsicht sollte auch bei der Verabreichung von Atracurium bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber anderen neuromuskulären Blockern walten, da über einen hohen Prozentsatz (mehr als 50%) von Kreuz-Empfindlichkeit zwischen neuromuskulären Blockern berichtet wurde (vgl. «Kontraindikationen»).

Bei Myasthenia gravis und anderen neuromuskulären Erkrankungen sowie bei schweren Elektrolytstörungen muss mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Atracurium gerechnet werden.

Patienten mit Verbrennungen können eine Resistenz gegenüber nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien entwickeln. Bei diesen Patienten kann eine erhöhte Dosierung nötig sein, abhängig von der Zeit, welche seit der Verbrennung verstrichen ist, und vom Ausmass der Verbrennung.

Tracrium zeigt in den empfohlenen Dosierungen keine klinisch signifikanten vagalen oder ganglienblockierenden Eigenschaften. Daher hat Tracrium bei Einhaltung der Dosierungsempfehlungen keine signifikante klinische Wirkung auf die Herzfrequenz und wirkt somit der durch viele Anästhetika oder durch Vagusstimulation während der Operation hervorgerufenen Bradykardie nicht entgegen.

Tracrium sollte bei Patienten, welche empfindlich sind bezüglich eines arteriellen Blutdruckabfalls (z.B. bei Hypovol­ämie), über einen Zeitraum von 60–75 sec injiziert werden.

Da Atracurium bei hohem pH inaktiviert wird, darf die Substanz nicht in derselben Spritze mit Thiopental oder einer anderen alkalisch reagierenden Substanz aufgezogen werden.

Tracrium ist hypoton und darf wegen Hämolysegefahr nicht über den gleichen venösen Zugang wie eine Bluttransfusion verabreicht werden.

Studien zur malignen Hyperthermie, durchgeführt an empfindlichen Tieren (Schweine) und Patienten, haben gezeigt, dass Tracrium dieses Syndrom nicht auslöst.

Interaktionen

Inhalationsanästhetika wie Halothan, Isofluran und Enfluran können die Wirkung von Tracrium verlängern.

Wirkungsstärke und/oder Wirkungsdauer von nichtdepolarisierenden neuromuskulären Blockern können durch Interaktionen mit folgenden Substanzen verlängert werden:

– verschiedene Antibiotika wie Aminoglykoside, Polymyxine, Spectinomycin, Tetracycline, Lincomycin und Clindamycin;

– Antiarrhythmika: Propranolol, Calciumantagonisten, Lidocain, Procainamid und Quinidin;

– Diuretika: Schleifendiuretika vom Furosemid-Typ, möglicherweise Mannitol, Thiazide sowie Acetazolamid;

– Magnesiumsulfat, Ketamin, Lithiumsalze;

– ganglienblockierende Stoffe wie Trimetaphan und Hexamethonium.

In seltenen Fällen können gewisse Substanzen eine latente Myasthenia gravis zum Ausbruch bringen, eine vorhandene verschlimmern oder ein myasthenisches Syndrom auslösen. Zu diesen Substanzen gehören: verschiedene Antibiotika, Betablocker (Propranolol, Oxprenolol), Antiarrhythmika (Procainamid, Quinidin), Antirheumatika (Chloroquin, D-Penicillamin), Trimetaphan, Chlorpromazin, Steroide, Phenytoin und Lithium. In diesen Fällen liegt eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Tracrium vor.

Bei Patienten, welche chronisch mit Antikonvulsiva therapiert werden, kann davon ausgegangen werden, dass sich der Wirkungseintritt von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien verzögert und deren Wirkdauer verkürzt wird.

Wird Tracrium zusammen mit anderen nichtdepolarisie­renden Muskelrelaxantien verabreicht, kann der resultierende neuromuskuläre Block stärker sein als jener, welcher nach einer äquipotenten Tracrium-Dosis zu erwarten wäre. Der synergistische Effekt kann variieren, abhängig von der verabreichten Kombination.

Depolarisierende Muskelrelaxantien, wie z.B. Succinylcholin, sollten nicht zur Verlängerung des neuromuskulären Blockes verwendet werden, weil ein so induzierter, verlängerter und komplexer Block nur schwer mit Cholin­esterasehemmern antagonisiert werden kann.

Cholinesterasehemmer, wie sie üblicherweise zur Behandlung von Morbus Alzheimer eingesetzt werden, wie z.B. Donepezil, können die Dauer der neuromuskulären Blockade mit Atracurium verkürzen und deren Tiefe vermindern.

Schwangerschaft/Stillzeit

Tierexperimentelle Studien zeigten keine direkte oder indirekte Toxizität mit Auswirkung auf Schwangerschaft, Embryonalentwicklung, Entwicklung des Föten und/oder die postnatale Entwicklung.

Das potentielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. In der Schwangerschaft darf das Arzneimittel nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich. Tracrium passiert nicht in klinisch signifikanten Mengen die Plazentaschranke und kann daher zur Muskelrelaxation während des Kaiserschnitts eingesetzt werden.

Es ist nicht bekannt, ob Spuren von Tracrium in die Muttermilch gelangen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Atracurium wird immer zusammen mit einem Allgemein­anästhetikum eingesetzt, daher sollten die üblichen Vorsichtsmassnahmen hinsichtlich Fahrtüchtigkeit und Bedienen von Maschinen nach Allgemeinanästhesie beachtet werden.

Unerwünschte Wirkungen

Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen nach Systemorganklasse und Häufigkeit aufgelistet. Häufigkeiten werden folgendermassen definiert: sehr häufig ≥1/10, häufig ≥1/100 und <1/10, gelegentlich ≥1/1000 und <1/100, selten ≥1/10’000 und <1/1000, sehr selten <1/10’000. Die Häufigkeiten der sehr häufigen, häufigen und gelegentlichen unerwünschten Wirkungen wurden anhand von Daten aus klinischen Studien ermittelt. Die Häufigkeiten der seltenen und sehr seltenen unerwünschten Effekte wurden im Allgemeinen aufgrund spontan gemeldeter Ereignisse bestimmt.

Daten aus klinischen Studien

Funktionsstörungen der Gefässe

Häufig: arterielle Hypotonie (leicht, vorübergehend)*, Hautrötung*.

Atmungsorgane (respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen)

Gelegentlich: Bronchospasmus*.

* Diese Nebenwirkungen sind auf eine Histaminfreisetzung zurückzuführen.

Postmarketing Daten

Störungen des Immunsystems

Sehr selten: anaphylaktische Reaktion, anaphylaktoide Reaktion.

Bei Patienten, welche mit Atracurium und einem oder mehreren Anästhetika behandelt worden sind, wurden sehr selten schwere anaphylaktoide oder anaphylaktische Reaktionen beobachtet.

Störungen des Nervensystems

Keine Häufigkeitsangabe möglich: Krampfanfälle.

Es gibt vereinzelte Berichte von Krampfanfällen bei Patienten auf Intensivstationen, die neben anderen Arzneimitteln Atracurium erhalten haben. Diese Patienten hatten gewöhnlich eine oder mehrere medizinische Prädispositionen für Krampfanfälle (z.B. ein Schädeltrauma, Hirnödem, virale Enzephalitis, hypoxische Enzephalopathie, Urämie). Ein Kausalzusammenhang mit Laudanosin, einem Metaboliten von Atracurium, ist nicht gesichert. In klinischen Studien scheint keine Korrelation zwischen der Plasma-Laudanosin-Konzentration und dem Auftreten von Krampfanfällen zu bestehen.

Störungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Selten: Urtikaria.

Muskelskelettsystem

Keine Häufigkeitsangabe möglich: Myopathie, Muskelschwäche.

Es gibt Berichte von Muskelschwäche und/oder Myopathie nach prolongierter Verabreichung von Muskelrelaxantien bei schwerkranken Patienten auf der Intensivstation. Die meisten Patienten erhielten begleitend Kortikosteroide. Diese Fälle wurden vereinzelt im Zusammenhang mit Atracurium gemeldet. Ein Kausalzusammenhang ist nicht gesichert.

Überdosierung

Die Hauptzeichen einer Überdosierung sind verlängerte Muskellähmung und deren Folgeerscheinungen. Es ist daher wichtig, die Atemwege freizuhalten und den Patienten künstlich zu beatmen, bis die Spontanatmung ausreichend ist. Da das Bewusstsein nicht beeinflusst wird, muss die vollständige Sedierung aufrechterhalten werden. Sobald die ersten Anzeichen der Spontanerholung auftreten, kann die Erholung durch gleichzeitige Verabreichung eines Cholinesterasehemmers, zusammen mit Atropin oder Glycopyrrolat beschleunigt werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: M03AC04

Wirkungsmechanismus

Tracrium hemmt hochselektiv und kompetitiv die neuromuskuläre Erregungsübertragung (nichtdepolarisierend). Die Wirkung tritt schnell ein, die Dauer der Blockade ist dosisabhängig und gut steuerbar.

Tracrium entfaltet seine hochspezifische Wirkung lediglich an der motorischen Endplatte; in der normalen Dosierung fehlen klinisch signifikante kardiovaskuläre oder histamin­ähnliche Effekte.

Pharmakokinetik

Eine Dosis von 0,3–0,6 mg/kg führt beim Erwachsenen zu einer adäquaten Muskelrelaxation von 15–35 min Dauer.

Nach Applikation einer Dosis von 0,5–0,6 mg/kg kann die endotracheale Intubation im Allgemeinen innerhalb von 90 sec durchgeführt werden.

Hat die Spontanerholung begonnen, so ist sie nach ungefähr 35 min vollständig, d.h. die tetanische Reizantwort erreicht 95% der normalen neuromuskulären Funktion.

Die durch Atracurium herbeigeführte Muskelrelaxation kann durch eine Standarddosis eines Cholinesterasehemmers wie beispielsweise Neostigmin oder Edrophonium bei gleichzeitiger oder vorgängiger Verabreichung von Atropin rasch aufgehoben werden, ohne Anzeichen einer Rekurarisierung.

Metabolismus

Atracurium wird vor allem über einen nicht enzymatischen Prozess (Hofmann’sche Elimination), welcher unter physiologischen Bedingungen spontan abläuft, und zu einem kleinen Teil mittels Esterhydrolyse, katalysiert durch nicht spezifische Esterasen, inaktiviert. Aus Tierexperimenten lässt sich schliessen, dass zu einem sehr kleinen Teil auch die enzymatische Hydrolyse am Metabolismus beteiligt ist, jedoch spielen Leber- und Nierenfunktion nur eine unbedeutende Rolle. Daher kommt es auch nicht zu Kumulierungseffekten.

Bei Patienten mit Pseudocholinesterase-Mangel verlief die Inaktivierung ungestört. In vitro Tests mit Plasma von Patienten mit einem niedrigen Pseudocholinesterase-Spiegel lassen vermuten, dass dies keine Auswirkungen auf die Inaktivierung von Atracurium hat.

Das gewählte Anästhesieverfahren sowie die Dosierung von Tracrium sind ausschlaggebend für die Intubation.

Elimination

Die Eliminationshalbwertszeit von Atracurium beträgt ca. 20 min und das Verteilungsvolumen 0,15–0,18 l/kg. Atracurium wird zu ca. 80% an Plasmaproteine gebunden.

Die Elimination der Substanz aus dem Körper erfolgt unabhängig von der renalen bzw. hepatischen Clearance. Die Wirkungsdauer von Atracurium wird daher durch eine eingeschränkte Nieren- und/oder Leberfunktion nicht beeinflusst.

Präklinische Daten

Mutagenität

Atracurium wurde in 3 Kurzzeit-Mutagenitätstests einer Beurteilung unterzogen. Das Mittel erwies sich als nicht-mutagen in Konzentrationen von bis zu 1000 mg/Schälchen im In-vitro-Salmonellentest nach Ames sowie in einem In-vivo-Test mit Rattenknochenmark, der auch die Konzentrationen abdeckte, die eine neuromuskuläre Blockade hervorrufen. Bei einem zweiten In-vitro-Test, dem Mauslymphomtest, wurde bei Dosen von bis zu 60 mg/ml, die bis zu 50% der behandelten Zellen abtöteten, keine Mutagenität festgestellt. Dagegen erwies sich das Mittel in Konzentrationen von 80 mg/ml in Abwesenheit von Stoffwechselagenzien (keine metabolische Aktivierung) als mässig mutagen und in sehr hohen Konzentrationen (1200 mg/ml) nach Zusatz von Stoffwechselenzymen als leicht mutagen. Bei beiden genannten Konzentrationen wurden über 80% der Zellen abgetötet.

Angesichts der Bedingungen bei der Verwendung von Atracurium beim Menschen ist das Mutagenitätsrisiko bei Patienten, die Tracrium zur operativen Relaxation erhalten, als vernachlässigbar gering anzusehen.

Karzinogenität

Bisher wurden keine Karzinogenitätsstudien durchgeführt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Tracrium darf nicht mit Thiopental oder zusammen mit anderen alkalischen Substanzen in der gleichen Spritze aufgezogen werden, da ein hoher pH zur Inaktivierung von Atracurium führt.

Tracrium ist hypoton und darf wegen Hämolysegefahr nicht über den gleichen venösen Zugang wie eine Bluttransfusion verabreicht werden.

Variationen des pH im Blut und der Körpertemperatur innerhalb physiologischer Grenzen beeinflussen die Wirkung von Tracrium nicht signifikant.

Kompatibilitäten

Tracrium ist mit folgenden Infusionslösungen kompatibel und die Mischung so lange haltbar, wie aufgeführt:

NaCl 0,9%: 24 h haltbar;

Glucose 5%: 8 h haltbar;

Ringer-Lösung: 8 h haltbar;

NaCl 0,18% + Glucose 4%: 8 h haltbar;

Hartmann’sche Lösung (Na-Laktat): 4 h haltbar.

Wird Tracrium mit einer dieser Infusionslösungen verdünnt und resultiert dabei eine Atracurium-Konzentration von 0,5 mg/ml oder höher, so gelten für die Lösung die angegebenen Stabilitäten bei Temperaturen bis zu 30 °C und bei Tageslicht.

Wenn Tracrium in kleine Venen injiziert wird, sollte mit physiologischer NaCl-Lösung nachgespült werden. Werden durch die gleiche Nadel Anästhetika injiziert, so ist diese jedesmal mit physiologischer NaCl-Lösung zu spülen.

Haltbarkeit

Die Zubereitung enthält kein Konservierungsmittel. Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Zubereitung unmittelbar nach Anbruch/Verdünnung zu verwenden.

Nicht verwendete Lösungen offener Ampullen müssen entsorgt werden.

Besondere Lagerungshinweise

Zwischen 2 und 8 °C lagern. Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Vor Licht schützen.

Für Transporte kann das Präparat für kurze Zeit ausserhalb des Kühlschrankes bis zu 30 °C aufbewahrt werden. Es muss mit einem 8%igen Wirkungsverlust gerechnet werden, wenn Tracrium 1 Monat bei 30 °C aufbewahrt wird.

Zulassungsnummer

45342 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

GlaxoSmithKline AG, 3053 Münchenbuchsee.

Stand der Information

November 2010.

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