Flector Inj Loes 50 Mg/1ml Fertspr S.c./i.m. 3 Stk

Flector Inj Loes 50 Mg/1ml Fertspr S.c./i.m. 3 Stk

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: diclofenacum natricum.

Hilfsstoffe: hydroxypropyl betadexum, polysorbatum 20, aqua q.s. ad solut. pro 1 ml.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Fertigspritzen zu 25 mg/1 ml, 50 mg/1 ml, 75 mg/1 ml diclofenacum natricum zur subkutanen oder intramuskulären Injektion.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Subkutane oder intramuskuläre Initialbehandlung folgender akuter schmerzhafter Zustände:

Exazerbation entzündlicher oder degenerativer Formen des Rheumatismus, wie rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Arthrose, Spondylarthrose, schmerzhafte Vertebralsyndrome, extraartikulärer Rheumatismus.

Akuter Gichtanfall.

Nieren- und Gallenkolik.

Schmerzen nach akuten Verletzungen, Frakturen und operativen Eingriffen.

Schwere Migräneanfälle.

Dosierung/Anwendung

Erwachsene

Es sollte im Allgemeinen die niedrigste wirksame Dosierung (25 mg) über die kürzest mögliche Zeitdauer angewendet werden. Flector kann subkutan oder intramuskulär verabreicht werden.

Die Behandlung mit Flector sollte nicht länger als 2 Tage dauern und kann, falls erforderlich, mit einer oralen NSAR-Therapie oder mit Suppositorien fortgesetzt werden.

Die niedrigste wirksame Dosierung beträgt im Allgemeinen 1 Fertigspritze zu 25 mg/Tag, die subkutan oder intramuskulär verabreicht werden kann (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).

In schweren Fällen wie bei Nierenkoliken kann die Therapie mit einer höheren Dosierung (75 mg-Fertigspritze) begonnen werden. In seltenen Fällen, bei ungenügender Wirksamkeit, kann eine zweite Injektion nach 6 Stunden erfolgen. Über 24 Stunden sollte die Dosis von 150 mg nicht überschritten werden. Falls mehrere Injektionen erforderlich sind, ist die Injektionsstelle zu wechseln.

Wenn die Therapie mit oralen Formen oder mit Suppositorien kombiniert wird, darf die maximale Tagesdosis von Diclofenac nicht 150 mg übersteigen.

Bei der Behandlung von akuten Migräneanfälle beträgt die maximal zulässige Diclofenac-Dosis am ersten Behandlungstag 175 mg. Danach soll die tägliche Dosis auf 150 mg limitiert werden.

Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz

Hydroxypropyl betadexum, ein Hilfsstoff von Flector, wird hauptsächlich über die Niere eliminiert. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min) sollte das Produkt nicht angewendet werden (siehe «Kontraindikationen»).

Ältere Patienten

Ältere Patienten haben ein erhöhtes Risiko, an schweren Nebenwirkungen zu leiden. Falls NSAR notwendig sind, sollte bei diesen Patienten immer die niedrigste Dosis während der kürzestmöglichen Zeit angewendet werden. Ältere Patienten sollten bei einer NSAR-Therapie folglich regelmässig hinsichtlich Magenblutungen monitoriert werden. Die maximal zulässige Dosis beträgt 150 mg pro Tag.

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen ist nicht gezeigt.

Gebrauchsanweisung

Jede Fertigspritze ist für den einmaligen Gebrauch bestimmt. Die Lösung sollte unmittelbar nach dem Öffnen verwendet werden und eine allfällige Restmenge sollte entsorgt werden.

Subkutane Injektion

Unter Anwendung der in der Packung enthaltenen Fertigspritze können wahlweise 25, 50 oder 75 mg täglich, in schweren Fällen bis zu 150 mg täglich subkutan injiziert werden. Es wird empfohlen, die subkutane Injektion im oberen Teil des Glutaeus oder im oberen Teil des Oberschenkels durchzuführen. Zur subkutanen Injektion eine Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger hochheben. Die Nadel soll senkrecht in eine zwischen Daumen und Zeigefinger angehobene Hautfalte gestossen werden. Durch kurzes Aufziehen des Spritzenkolbens wird sichergestellt, dass kein Blutgefäss angestochen worden ist. Falls kein Blut in der Spritze erscheint, wird anschliessend langsam injiziert. Während der ganzen Injektionsdauer muss die Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger hochgehalten werden. Falls mehrere Injektionen durchgeführt werden müssen, soll die Injektionsstelle gewechselt werden.

Intramuskuläre Injektion

Die Injektion kann am liegenden oder stehenden Patienten vorgenommen werden. Die Gesässbacken sollten auf die bestmögliche Injektionsstelle hin geprüft werden: Vermeiden Sie Narben und Hauterhebungen als Injektionsstelle und wählen Sie die problemlosere Seite. Die Injektionsstelle sollte vor der Injektion gründlich mit Alkohol oder einem Desinfektionsmittel desinfiziert werden und trocken sein. Die Injektion erfolgt intramuskulär, tief intragluteal in den oberen äusseren Quadranten des Glutaeus. Falls mehr als eine Injektion notwendig sein sollte, im Abstand von einigen Stunden an der kontralateralen Seite die zweite Injektion setzen. Weitere intramuskuläre Injektionen links und rechts alternierend in die Glutealmuskulatur geben. Um eine tiefe intramuskuläre Injektion durchzuführen, sollten Sie möglichst hoch in den Quadranten des Glutaeus stechen und darauf achten, Nerven und Blutgefässe zu meiden; vermeiden Sie Zonen, in denen Sie Widerstand spüren. Bei mageren Patienten mit kleinen Muskeln sollte die intramuskuläre Injektion mit besonderer Vorsicht erfolgen, da Nerven eher oberflächlich liegen könnten. Bevor Sie injizieren, ziehen Sie den Spritzenkolben leicht zurück, um sicherzustellen, dass kein Blutgefäss angestochen wurde. Falls Blut in der Spritze erscheint, ist der ganze Vorgang an einer anderen Körperstelle neu zu wiederholen. Die Injektion soll langsam erfolgen, um lokale Gewebsschäden zu vermeiden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.

Anamnese von Bronchospasmus, Urtikaria oder allergieähnlichen Symptomen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR).

Drittes Trimenon der Schwangerschaft (siehe «Schwanger­schaft/Stillzeit»).

Aktive Magen- und/oder Duodenalulzera oder gastrointestinale Blutungen.

Entzündliche Darmerkrankungen (wie M. Crohn, Colitis ulcerosa).

Schwere Leberfunktionsstörungen (Leberzirrhose und Aszites).

Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <30 ml/min).

Schwere Herzinsuffizienz (NYHA III-IV).

Behandlung postoperativer Schmerzen nach einer koronaren Bypass-Operation (resp. Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine).

Patienten mit hohem Risiko postoperativer Blutung, Antikoagulation, unvollständiger Hämostase, Blutbildungsstörungen oder zerebrovaskulärer Blutung.

Kinder unter 14 Jahren.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nichtsteroidalen Antirheumatika

Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2-selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten; um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis (25 mg) während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.

Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Placebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert.

Da für Diclofenac zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung und Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Diclofenac bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen dieses Risikos sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzestmöglichen Therapiedauer verabreicht werden.

Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Diclofenac deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen, sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.

Zusätzlich für die intramuskuläre und subkutane Verabreichung

Bei älteren Personen sind die Folgen von Nebenwirkungen nach Diclofenac-Applikation im Allgemeinen gravierender. Wenn es bei Patienten nach systemischer Applikation (i.m., s.c.) zu gastrointestinalen Blutungen oder Magenulzera kommt, sollte das Arzneimittel abgesetzt werden.

Schwerwiegende, teilweise fatale Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse wurden sehr selten im Zusammenhang mit der Verwendung von NSAR einschliesslich Flector beschrieben (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko fataler Hautreaktionen scheint am Anfang der Behandlung am grössten zu sein: die Reaktion setzt meistens innerhalb des ersten Behandlungsmonats ein. Bei ersten Anzeichen von Hautausschlägen, Schleimhautläsionen oder anderen Zeichen von Überempfindlichkeiten sollte Diclofenac sofort abgesetzt werden.

Wie bei anderen NSAR kann es in seltenen Fällen auch ohne Vorbehandlung mit Diclofenac zu allergischen Reaktionen, einschliesslich anaphylaktischer/anaphylaktoider Reaktionen, kommen.

Aufgrund der pharmakodynamischen Eigenschaften kann Diclofenac – wie auch andere NSAR – die Anzeichen und Symptome einer Infektion verschleiern.

Vorsichtsmassnahmen

Allgemein

Die gleichzeitige Verwendung von Flector und systemisch wirksamen NSAR wie Cyclooxygenase-2-selektiven Inhibitoren ist zu vermeiden, da keine Hinweise auf einen synergistischen Nutzen, hingegen ein Potenzial für unerwünschte Additivwirkungen bestehen.

Bei Patienten in hohem Alter ist aus grundsätzlichen medizinischen Überlegungen Vorsicht geboten. Vor allem wird empfohlen, bei gebrechlichen älteren Patienten oder solchen mit einem niedrigen Körpergewicht die niedrigste wirksame Dosierung zu verwenden.

Vorbestehendes Asthma

Bei Patienten mit Asthma, saisonaler allergischer Rhinitis, Schwellung der Nasenschleimhaut (d.h. Nasenpolypen), chronisch obstruktiven Lungenkrankheiten oder chronischen Infektionen der Atemwege (besonders wenn diese mit allergischen Rhinitis-artigen Symptomen verbunden sind) sind Reaktionen auf NSAR wie Exazerbationen des Asthmas (sogenannte Analgetika-Unverträglichkeit/Analgetika-Asthma), Quincke-Ödem oder Urticaria häufiger als bei anderen Patienten. Daher ist bei diesen Patienten besondere Vorsicht geboten (Notfall-Bereitschaft). Dies gilt auch für Patienten, die beispielsweise mit Hautausschlag, Pruritus oder Urticaria allergisch auf andere Substanzen reagieren.

Besondere Vorsicht ist angezeigt, wenn Diclofenac parenteral an Patienten verabreicht wird, die an Bronchialasthma leiden, da sich dadurch die Symptome verstärken können.

Gastrointestinale Wirkungen

Wie bei allen NSAR ist eine enge medizinische Überwachung angezeigt, und besondere Vorsicht gilt bei der Verschreibung von Flector an Patienten mit Symptomen, die auf gastrointestinale (GI) Beschwerden deuten, oder Patienten mit Hinweisen auf gastrische oder intestinale Ulzeration, Blutungen oder Perforation in der Anamnese (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko für GI-Blutungen ist bei höherer Dosierung der NSAR grösser und auch bei Patienten mit einem anamnestischen Ulcus.

Um das Risiko einer GI-Toxizität bei Patienten mit anamnestischem Ulcus, besonders bei zusätzlichen Komplikationen von Blutungen oder Perforation und bei älteren Patienten, zu vermindern, sollte die Behandlung mit der niedrigsten wirksamen Dosis begonnen und beibehalten werden.

Die Kombinationsbehandlung mit protektiven Substanzen (z.B. Protonenpumpenhemmern oder Misoprostol) sollte für diese Patienten in Betracht gezogen werden sowie auch für Patienten, die gleichzeitig Medikamente benötigen, welche niedrige Dosierungen von Acetylsalicylsäure (ASS)/Aspirin enthalten, oder andere Medikamente, die das gastrointestinale Risiko möglicherweise erhöhen.

Patienten mit einer GI-Toxizität in der Vorgeschichte, besonders ältere Patienten, sollten alle ungewöhnlichen abdominalen Symptome (besonders GI-Blutungen) melden. Vorsicht ist bei Patienten geboten, die gleichzeitig Medikamente erhalten, welche das Risiko einer Ulzeration oder einer Blutung erhöhen könnten, wie beispielsweise systemische Kortikosteroide, Antikoagulantien, Antithrombotika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (siehe «Interaktionen»).

Hepatische Wirkungen

Enge medizinische Überwachung ist nötig, wenn Flector an Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verabreicht wird, da ihre Erkrankung sich verschlimmern könnte (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).

Wie auch bei anderen NSAR können die Werte eines oder mehrerer Leberenzyme während der Behandlung mit Flector ansteigen. Dies wurde unter Diclofenac in klinischen Studien sehr häufig gesehen (bei etwa 15% der Patienten), ist aber selten von klinischen Symptomen begleitet. In der Mehrheit dieser Fälle handelt es sich um Erhöhungen im Grenzbereich. Häufig (bei 2,5%) wurden mässige Erhöhungen beobachtet (≥3–<8× die obere Normgrenze), während die Inzidenz deutlicher Erhöhungen (≥8× die obere Normgrenze) im Bereich von ungefähr 1% blieb. In den oben genannten klinischen Studien kam es in 0,5% nebst Leberenzymerhöhungen zu klinisch manifesten Leberschädigungen. Die Enzymerhöhungen waren im Allgemeinen nach Absetzen des Präparates reversibel.

Renale Wirkungen

Aufgrund der wichtigen Funktion der Prostaglandine für die Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung kommt es unter länger dauernder Therapie mit hoch dosierten NSAR häufig (1–10%) zu Ödemen und Hypertonie.

Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit beeinträchtigter Herz- oder Nierenfunktion, anamnestischer Hypertonie, bei älteren Patienten, bei Patienten, die gleichzeitig mit Diuretika oder Medikamenten behandelt werden, welche die Nierenfunktion wesentlich beeinflussen können, sowie bei Patienten mit ausgeprägtem Flüssigkeitsmangel im Extrazellulärraum jeglicher Ursachen, z.B. vor oder nach einem grösseren chirurgischen Eingriff (siehe «Kontraindikationen»). Als vorsorgliche Massnahme wird empfohlen, die Nierenfunktion zu überwachen, wenn in solchen Fällen Diclofenac eingesetzt wird. Nach Absetzen der Therapie erholt sich der Patient üblicherweise auf den Zustand vor der Behandlung.

Hämatologische Wirkungen

Während der Langzeitbehandlung mit Diclofenac werden wie bei anderen NSAR Blutbildkontrollen empfohlen.

Wie andere NSAR kann auch Diclofenac vorübergehend die Thrombozytenaggregation hemmen. Patienten mit einer Gerinnungsstörung sollten sorgfältig überwacht werden.

Interaktionen

Die folgenden Interaktionen konnten unter Flector und/oder anderen Darreichungsformen von Diclofenac beobachtet werden.

Lithium

Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Lithium erhöhen. Eine Kontrolle der Lithiumspiegel im Serum wird empfohlen.

Digoxin

Bei gleichzeitiger Verwendung kann Diclofenac die Plasmakonzentration von Digoxin erhöhen. Eine Kontrolle der Digoxinspiegel im Serum wird empfohlen.

Diuretika und Antihypertonika

Wie mit anderen NSAR kann die gleichzeitige Verwendung von Diclofenac mit Diuretika oder Antihypertonika (z.B. Betablocker, Angiotensin- Converting-Enzyme-Hemmer [ACE]) zu einer Abnahme von deren antihypertonischen Wirkungen führen. Daher sollte eine Kombination mit Vorsicht angewendet werden, und besonders bei älteren Patienten, sollte der Blutdruck regelmässig kontrolliert werden. Die Patienten sollten angemessen hydriert werden, und auf die Kontrolle der Nierenfunktion ist nach Beginn der Kombinationsbehandlung und danach regelmässig zu achten, besonders bei Diuretika und ACE-Hemmern, denn hier besteht ein erhöhtes Risiko einer Nephrotoxizität. Die gleichzeitige Behandlung mit kaliumsparenden Medikamenten kann zu erhöhten Kaliumspiegeln im Serum führen, welche daher häufig kontrolliert werden sollten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Andere NSAR und Kortikosteroide

Die gleichzeitige Verabreichung von Diclofenac mit anderen systemischen NSAR oder Kortikosteroiden kann die Häufigkeit unerwünschter gastrointestinaler Wirkungen erhöhen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Antikoagulantien und Antithrombotika

Vorsicht ist geboten, da die gleichzeitige Verabreichung das Blutungsrisiko erhöhen könnte (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Obwohl klinische Prüfungen keine Anhaltspunkte dafür zu geben scheinen, dass Diclofenac die Wirkung von Antikoagulantien beeinflusst, liegen vereinzelte Berichte über ein erhöhtes Blutungsrisiko bei gleichzeitiger Anwendung von Diclofenac und Antikoagulantien vor. Deshalb wird in diesen Fällen eine sorgfältige Überwachung empfohlen.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Die gleichzeitige Verabreichung von systemischen NSAR und SSRI kann das Risiko für gastrointestinale Blutungen erhöhen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Antidiabetika

Klinische Prüfungen haben gezeigt, dass Diclofenac zusammen mit oralen Antidiabetika gegeben werden kann, ohne deren klinische Wirkung zu beeinflussen. Vereinzelt wurde jedoch über hypoglykämische und hyperglykämische Reaktionen nach Verabreichung von Diclofenac berichtet, die eine Anpassung der Antidiabetikadosierung erforderlich machten. Aus diesem Grund wird die Kontrolle des Blutzuckerspiegels als Vorsichtsmassnahme während der Kombinationstherapie empfohlen.

Methotrexat

Vorsicht ist geboten, wenn NSAR weniger als 24 Stunden vor oder nach einer Behandlung mit Methotrexat verabreicht werden, da der Methotrexat-Blutspiegel ansteigen und die Toxizität von Methotrexat erhöht werden kann.

Ciclosporin

Diclofenac kann wie andere NSAR aufgrund seiner Wirkungen auf die renalen Prostaglandine die Nephrotoxizität von Ciclosporin verstärken. Daher sollte es in niedrigeren Dosierungen verabreicht werden als bei Patienten, die kein Ciclosporin erhalten.

Chinolon-Antibiotika

Vereinzelt wurde über Konvulsionen berichtet, die möglicherweise auf die gleichzeitige Anwendung von Chinolonen und NSAR zurückzuführen waren.

Potente CYP2C9-Inhibitoren

Vorsicht ist angebracht, wenn Diclofenac zusammen mit potenten CYP2C9-Inhibitoren (z.B. Sulfinpyrazon und Voriconazol) angewendet wird. Es kann zu signifikantem Ansteigen der Plasma-Peak-Konzentration von Diclofenac und insgesamt zu einer erhöhten Gesamtexposition durch Diclofenac nach Inhibition des Diclofenac-Metabolismus kommen.

Phenytoin

Wird Phenytoin zusammen mit Diclofenac angewendet, ist die Überwachung der Phenytoin-Plasmakonzentration empfohlen, da ein Anstieg der Phenytoin-Exposition zu erwarten ist.

Pemetrexed

Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, Kreatinin-Clearance >80 ml/min: es besteht ein erhöhtes Risiko einer Toxizität von Pemetrexed durch die Verringerung der Clearance von Pemetrexed. Eine regelmässige Überwachung der Nierenfunktion wird empfohlen.

Deferasirox

Die Verabreichung von NSAR und Deferasirox kann das Risiko einer gastrointestinalen Toxizität erhöhen. Es sollte eine engmaschige klinische Überwachung durchgeführt werden, wenn diese Arzneimittel miteinander kombiniert werden.

Colestipol und Cholestyramin

Diese Wirkstoffe können eine Verzögerung oder Verminderung der Resorption von Diclofenac induzieren. Daher empfiehlt es sich, Diclofenac mindestens eine Stunde vor oder 4–6 Stunden nach der Anwendung von Colestipol/Cholestyramin anzuwenden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft

Eine Hemmung der Prostaglandinsynthese kann die Schwangerschaft und/oder die embryofetale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gastroschisis nach der Anwendung eines Prostaglandinsynthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin. Es wird angenommen, dass das Risiko mit der Dosis und der Dauer der Therapie steigt. Bei Tieren wurde nachgewiesen, dass die Gabe eines Prostaglandinsynthesehemmers zu erhöhtem prä- und postimplantärem Verlust und zu embryofetaler Letalität führt. Ferner wurden erhöhte Inzidenzen verschiedener Missbildungen, einschliesslich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Prostaglandinsynthesehemmer erhielten.

Während des ersten und zweiten Schwangerschaftstrimesters sollte Diclofenac nur gegeben werden, wenn dies unbedingt notwendig ist. Falls Diclofenac von einer Frau angewendet wird, die versucht, schwanger zu werden, oder wenn es während des ersten oder zweiten Schwangerschaftstrimesters angewendet wird, sollte die Dosis so niedrig und die Behandlungsdauer so kurz wie möglich gehalten werden.

Während des dritten Schwangerschaftstrimesters ist Diclofenac kontraindiziert.

Alle Prostaglandinsynthesehemmer können:

  • den Fetus folgenden Risiken aussetzen:
    • kardiopulmonale Toxizität (mit vorzeitigem Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonaler Hypertonie);
    • Nierenfunktionsstörung, die zu Nierenversagen mit Oligohydramniose fortschreitet;
  • Mutter und Kind folgenden Risiken aussetzen:
    • mögliche Verlängerung der Blutungszeit, ein thrombozyten-aggregationshemmender Effekt, der selbst bei sehr geringen Dosen auftreten kann;
    • Hemmung von Uteruskontraktionen, mit der Folge eines verspäteten oder verlängerten Geburtsvorganges.

Fertilität

Die Anwendung von Diclofenac kann die weibliche Fertilität beeinträchtigen und wird daher bei Frauen, die schwanger werden möchten, nicht empfohlen. Bei Frauen, die Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden, oder bei denen Untersuchungen zur Infertilität durchgeführt werden, sollte das Absetzen von Diclofenac in Betracht gezogen werden.

Stillzeit

NSAR treten in die Muttermilch über. Vorsichtshalber soll Diclofenac deshalb von stillenden Frauen nicht eingenommen werden. Ist die Behandlung unerlässlich, ist der Säugling auf Flaschennahrung umzustellen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Patienten, bei denen es unter Flector zu Sehstörungen, Benommenheit, Schwindel, Schläfrigkeit oder anderen zentralnervösen Störungen kommt, sollten darauf verzichten, ein Fahrzeug zu lenken oder Maschinen zu bedienen.

Unerwünschte Wirkungen

Klinische Studien

Die häufigsten in klinischen Studien beobachteten Nebenwirkungen mit Flector-Injektionslösung sind gastrointestinaler Natur oder Reaktionen an der Injektionsstelle, die in der Regel leicht und vorübergehend sind.

Daten aus klinischen Studien legen nahe, dass die Anwendung von Diclofenac-Injektionslösung im Zusammenhang mit Reaktionen an der Injektionsstelle steht, wie z.B. Schmerzen und Hämatom. Die Häufigkeit von Nebenwirkungen an der Injektionsstelle war bei der 25 mg, bzw. 50 mg Dosis signifikant niedriger als bei der Dosis von 75 mg. Nach Anwendung von Flector-Injektionslösung wurde auch über die folgenden Nebenwirkungen berichtet: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung.

Die unerwünschten Wirkungen sind nach Organklassen und Häufigkeitsgraden gegliedert, und zwar: sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); selten (≥1/10'000, <1/1000); sehr selten (<1/10'000).

Störungen des Nervensystems

Gelegentlich: Schwindel, Kopfschmerzen.

Gastrointestinale Störungen

Häufig: Übelkeit.

Gelegentlich: Diarrhö, Erbrechen, Obstipation, Gastritis.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle

Gelegentlich: Leberenzymanstieg.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Gelegentlich: Pruritus.

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Sehr häufig: Reaktionen an der Injektionsstelle.

Klasseneffekte

Die folgenden unerwünschten Wirkungen umfassen solche, über die mit anderen Diclofenac-Darreichungsformen unter Kurzzeit- oder Langzeitbehandlung berichtet wurde.

Störungen des Blut- und Lymphsystems

Sehr selten: Thrombozytopenie, Leukopenie, Anämie (einschliesslich hämolytischer und aplastischer Anämie), Agranulozytose.

Störungen des Immunsystems

Selten: Überempfindlichkeit, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen (einschliesslich Hypotonie und Schock).

Sehr selten: Angioneurotisches Ödem (einschliesslich Gesichtsödem).

Psychiatrische Störungen

Sehr selten: Desorientiertheit, Depression, Schlaflosigkeit, Albträume, Reizbarkeit, psychotische Störung.

Störungen des Nervensystems

Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel.

Selten: Somnolenz.

Sehr selten: Parästhesie, Gedächtnisstörungen, Krämpfe, Angst, Zittern, aseptische Meningitis, Geschmacksstörungen, Apoplexie.

Augenleiden

Sehr selten: Sehstörungen, verschwommenes Sehen, Diplopie.

Funktionsstörungen des Ohrs und des Innenohrs

Häufig: Drehschwindel.

Sehr selten: Tinnitus, Beeinträchtigung des Hörvermögens.

Funktionsstörungen des Herzens

Sehr selten: Herzklopfen, Schmerzen in der Brust, Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt.

Funktionsstörungen der Gefässe

Sehr selten: Hypertonie, Vaskulitis.

Atmungsorgane (respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen)

Selten: Asthma (einschliesslich Dyspnoe).

Sehr selten: Pneumonitis.

Gastrointestinale Störungen

Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Dyspepsie, Bauchschmerzen, Blähungen, Appetitlosigkeit.

Selten: Gastritis, Magen-Darm-Blutungen, Hämatemesis, hämorrhagische Diarrhö, Teerstuhl, Magen-Darm-Geschwür (mit oder ohne Blutung oder Perforation).

Sehr selten: Colitis (einschliesslich hämorrhagischer Colitis und Exazerbation von Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn), Obstipation, Stomatitis (einschliesslich Stomatitis ulcerosa), Glossitis, Ösophagusstörung, membranartige intestinale Strikturen, Pankreatitis.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle

Häufig: erhöhte Transaminasewerte.

Selten: Hepatitis, Gelbsucht, Lebererkrankungen.

Sehr selten: fulminante Hepatitis, Lebernekrose, Leberversagen.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Häufig: Hautausschlag.

Selten: Urtikaria.

Sehr selten: bullöse Eruptionen, Ekzem, Erythem, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom), exfoliative Dermatitis, Haarausfall, Photosensibilitätsreaktion, Purpura, allergische Purpura, Pruritus.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege

Sehr selten: akutes Nierenversagen, Hämaturie, Proteinurie, nephrotisches Syndrom, interstitielle Nephritis, Nierenpapillennekrose.

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Häufig: Reaktionen an der Injektionsstelle, Schmerzen an der Injektionsstelle, Verhärtung an der Injektionsstelle.

Selten: Ödem, Nekrose an der Injektionsstelle.

Infektionen und Infestationen

Sehr selten: Abszess an der Injektionsstelle.

Klinische Studien und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung von Diclofenac, insbesondere bei hohen Dosierungen (150 mg täglich) und im Rahmen einer Langzeitbehandlung, möglicherweise mit einem erhöhten Risiko arterieller thrombotischer Ereignisse (z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Überdosierung

Symptome

Es gibt kein typisches Erscheinungsbild nach einer Überdosierung von Diclofenac. Eine Überdosis kann Symptome wie Erbrechen, gastrointestinale Blutung, Diarrhö, Benommenheit, Tinnitus oder Konvulsionen auslösen. Im Falle einer schweren Vergiftung kann es zu akutem Nierenversagen und Leberschaden kommen.

Therapeutische Massnahmen

Die Behandlung einer akuten Vergiftung mit NSAR besteht im Wesentlichen aus supportiven Massnahmen und einer symptomatischen Behandlung. Supportive Massnahmen und eine symptomatische Behandlung sollten bei Komplikationen wie Hypotonie, Nierenversagen, Konvulsionen, gastrointestinalen Beschwerden und Atemdepression erfolgen.

Spezifische Massnahmen wie forcierte Diurese, Dialyse oder Hämoperfusion sind vermutlich für die Elimination von NSAR wegen ihrer hohen Proteinbindung und ihrer extensiven Verstoffwechselung nicht hilfreich.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: M01AB05

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Flector enthält das Natriumsalz von Diclofenac, einer nichtsteroidalen Wirksubstanz mit ausgeprägten antirheumatischen, entzündungshemmenden, schmerzlindernden und fiebersenkenden Eigenschaften.

Als wesentlich für den Wirkungsmechanismus wird die Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese angesehen, die experimentell nachgewiesen wurde. Prostaglandine sind an der Entstehung von Entzündung, Schmerz und Fieber wesentlich beteiligt.

In Konzentrationen, die den beim Menschen erreichten Werten entsprechen, verursacht Diclofenac in vitro keine Unterdrückung der Biosynthese von Proteoglykanen im Knorpel.

Bei gleichzeitiger post-operativer Anwendung kann Diclofenac den Bedarf von Opiaten reduzieren.

Klinische Wirksamkeit

Die entzündungshemmenden und schmerzlindernden Eigenschaften bewirken bei der Behandlung von rheumatischen Erkrankungen eine deutliche Besserung der Beschwerden, wie Ruheschmerz, Schmerz bei Bewegung, Morgensteifigkeit, Schwellung der Gelenke, sowie eine Zunahme der Funktionsfähigkeit.

Bei posttraumatischen und postoperativen Entzündungen bewirkt Diclofenac eine rasche Abnahme von Spontan- und Bewegungsschmerzen und vermindert die entzündliche Schwellung und das Wundödem.

Zusammen mit Opioiden zur Behandlung postoperativer Schmerzen eingesetzt, verringert Diclofenac den Opioidbedarf signifikant.

In klinischen Prüfungen wurde die ausgeprägte analgetische Wirkung auch bei mittleren und schweren Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art nachgewiesen, wobei die Wirkung innerhalb von 15–30 Minuten eintritt.

Ausserdem zeigte sich, dass Diclofenac die Symptome von Migräneanfällen günstig beeinflusst.

Flector eignet sich besonders zur Initialtherapie von entzündlichen und degenerativen rheumatischen Erkrankungen sowie zur Behandlung von entzündlichen Schmerzzuständen nichtrheumatischer Art.

Klinische Wirksamkeit von Flector 25 mg, 50 mg und 75 mg

Die Wirksamkeit von Flector wurde in zwei klinischen Studien nachgewiesen.

Die Wirksamkeit von Flector wurde in einer ersten Studie in einem Standardmodell für akute Schmerzen mit unterschiedlichen Dosierungen von 25 mg bis 75 mg pro Injektion gegen eine Placebo-Injektion getestet. Die Patienten erhielten in der Studie die Diclofenac- oder die Placebo-Injektion subkutan. Der primäre Endpunkt für die Messung der Wirksamkeit war die Differenz der Schmerzen zum Zeitpunkt der Injektion und 1.5 Stunden nach der subkutanen Injektion. Die Abnahme der Schmerzintensität war 36.5 mm in der 25-mg-Gruppe, 37.3 mm in der 50-mg-Gruppe und 37.7 mm in der 75-mg-Gruppe, während in der Placebo-Gruppe die Abnahme der Schmerzintensität 12.3 mm war. Alle Dosierungen (25 mg, 50 mg und 75 mg) waren statistisch dem Placebo in der Schmerzreduktion überlegen (p <0.001). Auch die sekundären Endpunkte, wie die Latenzzeit bis zum Eintritt der Analgesie, oder die Verwendung von Reservemedikation während der 8 Stunden Beobachtungszeit der Studie waren signifikant kleiner als in der Placebo-Gruppe. Zwischen den einzelnen Dosierungen von 25, 50 und 75 mg konnte kein statistisch signifikanter Unterschied gemessen werden.

In der zweiten Studie wurde die Wirksamkeit von Flector 75 mg in 1 ml im selben Akutschmerz-Studienmodell mit Diclofenac-Ampullen 75 mg in 3 ml verglichen. Die Schmerzintensität wurde während 8 Stunden registriert. Die Abnahme der Schmerzintensität war zwischen den beiden Gruppen in keinem der gemessenen Zeitpunkte signifikant unterschiedlich.

Pharmakokinetik

Absorption

Intramuskuläre Injektion

Nach intramuskulärer Injektion von Flector 75 mg erfolgt die Aufnahme rasch. Die durchschnittliche maximale Plasmakonzentration von 2.60 ± 0.96 µg/ml ist in 34 Minuten erreicht. Die AUC ist 250.07 ± 46.89 µg/ml × min. Die intramuskuläre Injektion von 75 mg Diclofenac 3 ml ergab durchaus ähnliche Plasmawerte mit einer durchschnittlichen maximalen Plasmakonzentration von 2.24 ± 0.57 µg/ml, welche in 27 Minuten erreicht wurde und eine AUC von 246.70 ± 39.74 µg/ml × min aufwies.

Subkutane Injektion

Nach der subkutanen Injektion von Flector 75 mg/ml erfolgt die systemische Aufnahme rasch. Die mittlere maximale Plasmakonzentration liegt bei 2.138 ± 0.646 µg/ml und ist in 40 Minuten erreicht. Die AUC0-t ist 261.94 ± 53.29 µg/ml × min. In Vergleichsstudien ist die mittlere maximale Plasmakonzentration nach intramuskulärer Injektion von Diclofenac 75 mg/3 ml von 2.242 ± 0.566 µg/ml nach 27 Minuten erreicht, während die AUC0-t bei 246.70 ± 39.74 µg/ml × min liegt.

Eine subkutane Applikation von 75 mg Flector war so bioäquivalent zu einer intramuskulären Applikation von Diclofenac 75 mg/3 ml in Bezug zur AUC und Cmax. Die AUC nach subkutaner Gabe ist etwa doppelt so gross wie nach oraler oder rektaler Gabe, weil der First-Pass-Effekt umgangen wird.

Die Dosislinearität ist mit Bezug zur AUC und Cmax nach subkutaner Gabe nachgewiesen. Die Cmax war hingegen nicht proportional zur verabreichten Dosis, mit einer mittleren Cmax von 1090 ng/ml, 1648.9 ng/ml und 1851.1 ng/ml bei den entsprechenden Dosierungen von 25 mg, 50 mg und 75 mg von Flector.

Distribution

Diclofenac wird zu 99,7% an die Serumproteine, hauptsächlich an Albumin (99,4%), gebunden.

Diclofenac dringt in die Synovialflüssigkeit ein. Dort werden die Höchstkonzentrationen 2–4 Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmawerte gemessen. Die Halbwertszeit für die Elimination aus der Synovialflüssigkeit beträgt 3–6 Stunden. Bereits zwei Stunden nach Erreichen der maximalen Plasmakonzentration liegt die Konzentration des Wirkstoffs in der Synovialflüssigkeit höher als im Plasma und bleibt bis zu 12 Stunden lang höher.

Metabolismus

Die Biotransformation erfolgt teilweise durch Glucuronidierung des intakten Moleküls, aber vorwiegend durch einfache und mehrfache Hydroxylierung und Methoxylierung. Dadurch entstehen mehrere phenolische Metaboliten (3'-Hydroxy-, 4'-Hydroxy-, 5-Hydroxy-, 4',5-Dihydroxy- und 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac), die dann weitgehend an Glucuronsäure konjugiert werden. Zwei dieser phenolischen Metaboliten sind, wenn auch wesentlich weniger als Diclofenac, pharmakologisch wirksam.

Elimination

Die Elimination der Wirksubstanz aus dem Plasma erfolgt mit einer systemischen Clearance von 263 ± 56 ml/min (x ± SD). Die terminale Halbwertszeit beträgt 1–2 Stunden.

Auch vier der Metaboliten, darunter die beiden aktiven Metaboliten, haben eine kurze Halbwertszeit von 1–3 Stunden. Eine wesentlich längere Halbwertszeit hat der praktisch inaktive Metabolit 3'-Hydroxy-4'-methoxy-diclofenac.

Ungefähr 60% der applizierten Dosis werden renal in Form von Metaboliten ausgeschieden, weniger als 1% als unveränderte Substanz. Der Rest der Dosis wird als Metaboliten mit der Galle in den Stuhl ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Es wurden keine wesentlichen altersbedingten Unterschiede der Resorption, des Metabolismus oder der Ausscheidung des Arzneimittels festgestellt. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann aus der Kinetik einer Einzeldosis für das übliche Dosierungsschema keine Akkumulation von unveränderter Wirksubstanz abgeleitet werden. Bei einer Kreatinin-Clearance von weniger als 10 ml/min ist der theoretische Steady-State-Plasmaspiegel der Metaboliten ungefähr viermal höher als bei gesunden Menschen. Dennoch werden die Metaboliten schliesslich über die Galle ausgeschieden.

Bei eingeschränkter Leberfunktion (chronische Hepatitis, kompensierte Leberzirrhose) verlaufen die Kinetik und der Metabolismus von Diclofenac wie bei Patienten mit gesunder Leber.

Präklinische Daten

Diclofenac

Präklinische Daten aus Studien zur akuten Toxizität und Toxizität nach Mehrfachdosierung sowie zur Genotoxizität, Mutagenität und Karzinogenität von Diclofenac ergaben bei den vorgesehenen therapeutischen Dosierungen keine Hinweise auf eine besondere Gefahr für Menschen. Es gibt bei Mäusen, Ratten oder Kaninchen keine Hinweise auf ein teratogenes Potenzial von Diclofenac.

Diclofenac hatte bei Ratten keinen Einfluss auf die Fertilität der Elterntiere. Die pränatale, perinatale und postnatale Entwicklung der Nachkommen wurde nicht beeinträchtigt.

Lokale Verträglichkeitsstudien beim Tier haben keine unerwarteten toxischen lokalen Nebenwirkungen der Formulierung gezeigt, unabhängig davon, ob subkutan oder intramuskulär injiziert.

Hydroxypropyl-β-cyclodextrin (HP-β-CD)

HP-β-CD hat keinen Einfluss auf die Fertilität und übt keine direkte embryotoxische oder teratogene Wirkung aus. In vitro und in vivo durchgeführte Tests haben keine genotoxische Wirkung gezeigt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Generell sollte Flector nicht mit anderen Injektionslösungen gemischt werden.

Haltbarkeit

Da die Sterilität einer einmal angebrochenen Fertigspritze nicht mehr gewährt ist, muss die Injektionslösung unmittelbar vor Gebrauch vorbereitet werden. Nicht sofort verbrauchte Anteile sind zu verwerfen.

Besondere Lagerungshinweise

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Bei Raumtemperatur (15–25 °C), in der Originalpackung und vor Licht geschützt lagern.

Arzneimittel sollen für Kinder unerreichbar aufbewahrt werden.

Zulassungsnummer

63258 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

IBSA Institut Biochimique SA, CH-6903 Lugano.

Stand der Information

Februar 2014.

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