Nortrilen Filmtabl 10 Mg 50 Stk

Nortrilen Filmtabl 10 Mg 50 Stk

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Nortriptylin als Nortriptylin-Hydrochlorid.

Hilfsstoffe: Maisstärke, Laktose-Monohydrat, Copolyvidon, Glycerol (85%), mikrokristalline Zellulose, Talk, Magnesiumstearat.

Filmüberzug: Hypromellose 5, Polyethylenglycol 6000.

Farbe: Titandioxid (E 171).

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Filmtabletten zu 10 mg bzw. 25 mg Nortriptylin.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Endogene Depressionen, Involutionsdepressionen, neurotische Depressionen, symptomatische Depressionen, therapieresistente agitierte Depressionen, evtl. in Kombination mit Truxal® (Chlorprothixen), gehemmt apathische Zustände bei alten Leuten.

Dosierung/Anwendung

Die Dosierung hängt von der Art und Schwere des Leidens sowie vom Alter und Zustand des Patienten ab. Älteren und geschwächten Patienten ist grundsätzlich die niedrigste noch wirksame Dosis zu verabreichen. Dosierungen über 150 mg/Tag sollten vorzugsweise nur hospitalisierten Patienten verabreicht werden.

Die Tagesdosis soll langsam aufgebaut werden. Die Hauptdosis wird immer morgens gegeben. Die gesamte Tagesdosis kann auch in einer einzigen Morgendosis verabreicht werden.

Übliche Dosierung

Initial 50 mg morgens oder 25 mg 2–3mal täglich, danach jeden zweiten Tag, falls notwendig, um 25 mg ansteigend bis täglich 100–150 mg oder 2–3 mal täglich 50 mg. In besonders schweren Fällen, bei stationärer Behandlung, kann die Dosierung auf bis zu 225 mg/Tag gesteigert werden.

Die antidepressive Wirkung tritt in der Regel nach 2–4 Wochen ein. Behandlungen mit Antidepressiva sind symptomatisch und müssen deshalb für eine längere Zeit durchgeführt werden, normalerweise für 6 Monate nach Rückbildung der depressiven Symptomatik. Längere Behandlung kann wiederholte depressive Phasen verhindern.

Bei Beendigung der Behandlung ist ausschleichend zu dosieren.

Ältere Patienten (über 60 Jahre)

Initial 25 mg morgens oder 10 mg 2–3mal täglich. Falls angezeigt, kann diese Tagesdosis von 20–30 mg langsam erhöht werden bis auf maximal 150 mg täglich.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren

Nortrilen ist in der Behandlung von Patienten unter 18 Jahren nicht geprüft und kann daher nicht empfohlen werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Patienten mit Leberfunktionsstörung: Bei Leberfunktionsstörungen ist entsprechend eines möglicherweise verlangsamten Metabolismus vorsichtig zu dosieren.

Patienten mit Nierenfunktionsstörung: Bei Nierenfunktionsstörungen kann Nortriptylin in der empfohlenen Dosierung verabreicht werden.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen Nortriptylin oder einen der Hilfsstoffe. Unmittelbare Genesungsphase nach Myokardinfarkt. Herzblock (alle Grade), Erregungsleitungsstörungen im Hisschen Bündel sowie arterielle Koronarinsuffizienz. Akute Alkohol-, Barbiturat- und Opiat-Vergiftungen.

Nortrilen ist kontraindiziert bei akutem Harnverhalten, akuten Delirien, unbehandeltem Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Pylorusstenose und paralytischem Ileus.

Wie andere trizyklische Antidepressiva darf Nortrilen nicht mit MAO-Hemmern kombiniert werden. Die Behandlung mit Nortrilen darf erst 14 Tage nach Abschluss einer Behandlung mit irreversiblen, nicht-selektiven MAO-Hemmern und frühestens einen Tag nach Abschluss der Behandlung mit Moclobemid oder Selegilin begonnen werden.

Eine Behandlung mit anderen MAO-Hemmern soll erst 14 Tage nach Absetzen von Nortrilen begonnen werden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Eine Depression geht einher mit einem erhöhten Risiko von Suizidgedanken, Selbstverletzungen und vollendetem Suizid. Auch unter antidepressiver Therapie kann es zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und Suizidverhalten kommen. In Übersichten von kontrollierten Studien zeigt sich die höchste Gefährdung bei Beginn der Therapie und vorwiegend auch bei Kindern und Jugendlichen.

Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psychiatrischen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.

Patienten unter Behandlung mit Antidepressiva müssen deshalb engmaschig in Bezug auf Zeichen einer Depressionsverschlechterung, insbesondere von suizidalem Verhalten sowie von Unruhe oder psychomotorischer Agitiertheit überwacht werden; dies vor allem zu Beginn der Behandlung und bei Dosisänderungen. Auch nach der Beendigung der Behandlung müssen Patienten gut kontrolliert werden, da solche Symptome sowohl als Zeichen eines Entzugs wie auch eines beginnenden Rückfalls auftreten können.

Die Angehörigen der Patienten sollen auf dieses Risiko aufmerksam gemacht werden und lnstruktionen erhalten, wie sie sich bei verdächtigen Symptomen verhalten sollen.

Eine antidepressive Therapie ist nicht geeignet, eine wegen Selbstgefährdung indizierte Hospitalisation zu vermeiden. Vor allem zu Beginn der Therapie soll das Medikament in der kleinsten angemessenen Packungsgrösse verschrieben werden, um das Risiko einer Selbstgefährdung zu vermindern.

Andere psychiatrische Diagnosen als eine Depression können ebenfalls mit einem erhöhten Risiko von Suizidverhalten einhergehen und es sind deshalb die gleichen Vorsichtsmassnahmen zu beachten wie bei der Behandlung einer Depression.

Nortrilen sollte bei Patienten mit kardiovaskulären Schäden, Hyperthyreose, eingeschränkter Leberfunktion, Epilepsie, unbehandeltem Engwinkel-Glaukom, Urinretention in der Anamnese, Prostata-Hypertrophie sowie bei paranoiden oder prädeliranten Zustandsbildern mit Vorsicht eingesetzt werden.

Beim Umschlagen der Depression in eine manische Phase ist Nortrilen durch ein geeignetes Neuroleptikum, z.B. Clopixol® (Zuclopentixol), zu ersetzen.

Nortrilen ist in der Behandlung von Patienten unter 18 Jahren nicht geprüft und kann daher nicht empfohlen werden.

Aufgrund des kardiotoxischen Potentials von Nortrilen bei hohen Dosierungen ist daher bei der Abgabe von Nortrilen betreffend Menge Vorsicht geboten.

Nortrilen sollte wenn möglich einige Tage vor einem geplanten operativen Eingriff abgesetzt werden.

Plötzliches Absetzen der Behandlung nach lang dauernder Verabreichung kann zu Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Reizbarkeit führen. Diese Symptome weisen jedoch nicht auf eine Sucht hin.

Interaktionen

Nortrilen kann den sedativen Effekt anderer zentral wirkender Pharmaka verstärken. Die Wirkung von Alkohol kann durch Nortrilen verstärkt werden, weshalb die Einnahme von Alkohol während der Behandlung zu vermeiden ist.

Gleichzeitige Verabreichung von trizyklischen Antidepressiva und nachstehenden Arzneimitteln kann folgende Auswirkung haben:

Arzneimittel Effekt der Kombination
Adrenergika – direkt Erhöhter Effekt der
wirkend, alpha-rezeptor- Adrenergika
stimulierender Effekt
(z.B. Noradrenalin,
Adrenalin)
Adrenergika – direkt Erhöhtes Risiko einer
wirkend, beta-rezeptor- Arrhythmie
stimulierender Effekt
(z.B. Isoprenalin,
Adrenalin)
Adrenergika – indirekt Reduzierter Effekt von
wirkend (Ephedrin) Ephedrin
Generelle Anästhetika Blutdruckabfall, Arrhyth-
mie. Der anästhetische
Effekt wird potenziert
Barbiturate (als Reduzierter Effekt der
Schlafmittel) Antidepressiva
Betanidin, Guanethidin, Reduzierter antihyper-
Clonidin tensiver Effekt
MAO-Hemmer Hypertensive Krise und
Hyperthermie
Antihistaminika Erhöhter antihistaminer
Effekt
Anticholinergika Erhöhter anticholinerger
Effekt
L-Dopa Teils reduzierter L-Dopa-
Effekt, teils Risiko für
kardiale Nebenwirkungen
Cimetidin Verstärkte Antidepressiva-
Nebenwirkungen
Neuroleptika Gegenseitige Hemmung des
Metabolismus. Verstärkte
Antidepressiva/Neurolepti-
ka-Nebenwirkungen. In der
Literatur wurde mit dieser
Kombination schon über
Konvulsionen berichtet.

Schwangerschaft/Stillzeit

Bisherige Beobachtung haben keine Hinweise für teratogene Wirkungen therapeutischer Dosen von Nortriptylin ergeben. Trotzdem sollte Nortriptylin während der Schwangerschaft und insbesondere im ersten und letzten Trimenon nicht angewendet werden.

Nortriptylin sollte nicht während der Stillzeit eingenommen werden, da es in geringen Mengen in die Muttermilch übertritt. Bei zwingender Indikation sollte abgestillt werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Obwohl Nortrilen im Allgemeinen nicht sedierend wirkt, kann es wie andere Psychopharmaka einen ausgeprägten Einfluss haben auf die Fahrtüchtigkeit und die Fähigkeit, Maschinen zu bedienen, besonders bei gleichzeitiger Alkoholeinwirkung.

Unerwünschte Wirkungen

Sehr häufig: (>1/10); häufig: (>1/100, <1/10); gelegentlich: (>1/1000, <1/100); selten: (>1/10’000, <1/1000).

Störungen des Blut- und Lymphsystems

Selten: Thrombozytopenie, Knochenmarkdepression (Agranulozytose, Leukopenie, Eosinophilie).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Häufig: Gewichtszunahme.

Selten: Gynäkomastie, Gewichtsverminderung.

Psychiatrische Störungen

Häufig: Verwirrtheit, Konzentrationsschwierigkeiten, Libidoverminderung.

Gelegentlich: Hypomanie, Manie, Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit, Albträume.

Selten: Anorexie, Delir (ältere Patienten), Halluzinationen (schizophrene Patienten).

Störungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor.

Gelegentlich: Parästhesie, Ataxie.

Selten: Konvulsionen.

Augenleiden

Sehr häufig: Akkommodationsstörungen.

Häufig: Mydriasis.

Gelegentlich: Erhöhter Augeninnendruck.

Ohr und Labyrinthsystem

Gelegentlich: Tinnitus.

Funktionsstörungen des Herzens

Sehr häufig: Tachykardie, Palpitation.

Häufig: orthostatische Hypotonie, EKG-Veränderungen (Verlängerung des QT-Intervalls, Verbreiterung des QRS-Komplexes), AV-Block, myokardiale Reizleitungsstörungen.

Gelegentlich: Hypertonie.

Selten: Arrhythmie.

Gastrointestinale Störungen

Sehr häufig: Mundtrockenheit, Verstopfung, Nausea.

Häufig: Geschmacksveränderung.

Gelegentlich: Diarrhö, Erbrechen.

Selten: Vergrösserung der Speicheldrüsen, paralytischer Ileus.

Funktionsstörungen der Leber und der Galle

Selten: Leberfunktionsstörungen (Erhöhung von Transaminasen und alkalischer Phosphatase im Serum), Gelbsucht.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr häufig: vermehrtes Schwitzen.

Gelegentlich: Ausschlag, Urtikaria, Gesichtsödem, Zungenödem.

Selten: Alopezie, Photosensibilitätsreaktionen.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege

Gelegentlich: Harnretention.

Funktionsstörungen der Fortpflanzungsorgane und der Brust

Häufig: Impotenz.

Allgemeine Störungen

Sehr häufig: Müdigkeit.

Selten: Fieber.

Einige der oben erwähnten unerwünschten Wirkungen, z.B. Mundtrockenheit, Obstipation, Kopfschmerzen, Tremor, Libido-Veränderungen können auch Symptome der Depression sein. Diese Symptome klingen im Allgemeinen ab, wenn der depressive Zustand sich bessert.

Klasseneffekt

In epidemiologischen Studien, welche hauptsächlich bei Patienten im Alter von 50 Jahren oder älter durchgeführt wurden, zeigte sich unter der Einnahme von SSRIs (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) und TCAs (trizyklische Antidepressiva) ein erhöhtes Risiko von Knochenfrakturen. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Überdosierung

Symptome

Die Symptome können langsam und schleichend oder plötzlich und überraschend auftreten. Während der ersten Stunden Schläfrigkeit oder Exzitation, Unruhe und Halluzinationen, Mydriasis, Tachykardie, Harnverhalten, trockene Schleimhäute, herabgesetzte Darmmotilität, Krämpfe und Fieber. Später plötzlich einsetzende ZNS-Depressionen, Benommenheit bis zum tiefen Koma mit Atemdepression.

Herzsymptome: Arrhythmien (ventrikuläre Tachyarrhythmie, Kammerflimmern), Herzinsuffizienz, Blutdruckabfall, kardiogener Schock. Herzrhythmusstörungen zeigen sich in pathologischen EKG-Mustern mit verbreitertem QRS-Komplex. Metabolische Azidose, Hypokaliämie. Während des Erwachens evtl. wieder Verwirrtheit, Unruhe, Halluzinationen und Ataxie.

Behandlung

Bei Vergiftungen mit hohen Dosen trizyklischer Antidepressiva ist bei nicht retardierten Präparaten innerhalb der ersten Stunde nach Einnahme eine primäre Dekontamination mit Aktivkohle oder eine Magenspülung indiziert.

Wegen des erhöhten Krampfpotentials ist die Aktivkohle der Magenspülung vorzuziehen. Bei schweren Vergiftungen bzw. bei verminderten Schutzreflexen ist der Patient vorgängig zu intubieren.

Zur beschleunigten Elimination (sekundäre Dekontamination) ist bei einigen trizyklischen Antidepressiva die wiederholte orale Gabe von Aktivkohle möglicherweise wirksam. Die Hämodialyse zur sekundären Dekontamination ist unwirksam.

Bei arterieller Hypotonie und/oder ventrikulären Arrhythmien mit Verbreiterung des QRS-Komplexes im EKG (>100 msec) ist die Behandlung mit Natriumbikarbonat (1 mmol/kg) als Bolus oder als Kurzinfusion (5 Min.) angezeigt. Dies kann wiederholt werden, bis der Blutdruck ansteigt und die EKG-Veränderungen sich bessern, aber höchstens bis zu einem maximalen arteriellen pH von 7,55. Evtl. zusätzlich Lidocain i.v. Bei Bradyarrhythmien ist die Einlage eines provisorischen Schrittmachers indiziert. Bei polymorpher Kammertachykardie vom Typ Torsade de pointes: Gabe von Magnesiumsulfat 0,5 bis 1,5 g i.v. als einmalige Injektion.

Bei Krampfanfällen: Behandlung mit einem Benzodiazepin i.v.

Bei Koma und/oder Ateminsuffizienz: Intubation und künstliche Beatmung.

Hyperventilation zur Erhöhung des arteriellen pH nur, wenn nicht gleichzeitig Bikarbonat verabreicht wird (Gefahr der massiven Alkalose).

Pyridostigmin und Physostigmin zur Therapie peripherer und zentraler anticholinerger Symptome sind wegen der kardialen Effekte kontraindiziert.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: N06AA10

Wirkungsmechanismus und Pharmakodynamik

Nortriptylin ist Desmethylamitriptylin, das auch beim Metabolismus von Amitriptylin im Organismus entsteht. Nortriptylin hemmt die Noradrenalin-Aufnahme stärker als Amitriptylin, während die Hemmung der Serotonin-Aufnahme schwächer ist. Die sedativen und anticholinergen Eigenschaften sind weniger ausgeprägt als die des Amitriptylins, wogegen die zentralstimulierenden Eigenschaften ausgeprägter sind. Die histaminantagonistische Wirkung ist grösser als diejenige von Diphenhydramin.

Nortrilen beeinflusst pathologisch verschlechterte Gemütslagen positiv. Bei depressiven Patienten mit Hemmung, Apathie und Angst kann die aktivierende Wirkung wichtig sein. Während in der Regel die aktivierende Wirkung schnell erkennbar ist, tritt die antidepressive Wirkung spätestens innerhalb 2–4 Wochen ein. Die Linderung des Leidensdruckes sollte jedoch nicht zum vorzeitigen Abbruch der Behandlung verleiten; im Allgemeinen ist die Behandlung über Wochen und Monate notwendig. Wegen der relativ niedrigen anticholinergen Potenz des Nortriptylins und weil Nortriptylin im Gegensatz zu anderen trizyklischen Antidepressiva einen nur leichten orthostatischen Blutdruckabfall verursacht, ist Nortrilen oft das bevorzugte Präparat bei älteren Patienten.

Pharmakokinetik

Absorption

Die Absorption von Nortriptylin erfolgt verhältnismässig langsam und Maximumwerte können etwa 5 Stunden nach oraler Verabreichung beobachtet werden. Die Absorption ist vollständig. Die biologische Verfügbarkeit nach peroraler Verabreichung beträgt etwa 51 (± 5)% (First-Pass-Metabolismus).

Steady-state-Konzentrationen von Nortriptylin werden bei den meisten Patienten in 7–10 Tagen erreicht.

Distribution

Die therapeutische Plasmakonzentration von Nortriptylin liegt bei endogenen Depressionen bei 50–140 ng/ml (190–530 nmol/l). Konzentrationen über 170–200 ng/ml können vermehrt Störungen in der Reizleitung des Herzens in Form von verlängerten QRS-Komplexen oder AV-Blocks hervorrufen.

Das theoretische Verteilungsvolumen liegt bei etwa 24,1 l/kg (Bereich 19–47,5 l/kg). Die Bindung an Plasmaproteine ist etwa 92 (± 2)%. Hohe Konzentrationen der Wirksubstanz und deren Metaboliten finden sich in Leber, Darm, Lungen und Hirn, niedrigere in Herz, Nieren und Milz und beträchtlich niedrigere im Blut. Nortriptylin durchquert die Plazentaschranke. Nortriptylin wird mit der Muttermilch ausgeschieden; das Verhältnis Milchkonzentration/Serumkonzentration beträgt 1:2.

Metabolismus

Der Metabolismus erfolgt praktisch vollständig. Die Hauptmetabolisierung erfolgt über die Demethylierung und Hydroxylierung und unterliegt einem genetischen Polymorphismus. Die intraindividuelle Variation ist gering. Der hauptsächlichste aktive Metabolit ist das 10-Hydroxynor­triptylin. Es hat das gleiche Wirkprofil, ist jedoch weniger potent. Es existiert in zwei stereoisomeren Formen, als Cis- und Transform, die zusammen im Plasma in höherer Konzentration vorliegen als Nortriptylin. Die meisten Metaboliten sind gebunden.

Elimination

Die Ausscheidung von Nortriptylin und seinen Metaboliten erfolgt hauptsächlich renal. Die biologische Halbwertszeit nach peroraler Einnahme von Nortriptylin beträgt 31 (± 13) Stunden. Die systemische Clearance ist 7,2 (± 1,8) ml × min–1 × kg–1. Die renale Elimination von unverändertem Nortriptylin ist unbedeutend (2 [± 1]%). Extrarenale Dosisfraktion bei gesunden Personen, Q0 = 1.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Beeinträchtigungen der Leberfunktion können zu erhöhten Plasmawerten führen, wogegen Nierenversagen kaum Einfluss auf die Kinetik von Nortriptylin hat.

Bei älteren Patienten (>65 Jahre) sind aufgrund einer verminderten Metabolisierungsrate längere Halbwertszeiten und niedrigere Clearancewerte festgestellt worden.

Präklinische Daten

Chronische Toxizität

Untersuchungen zur chronischen Toxizität ergaben keine Hinweise auf toxische Schädigungen.

Kanzerogenität

Untersuchungen zur Kanzerogenität wurden nicht durchgeführt.

Mutagenität

Eine Mutagenitätsprüfung liegt nicht vor.

Reproduktionstoxizität

Extrem hohe Dosen verursachen bei verschiedenen Tierspezies teratogene und fetotoxische Effekte. Ausreichende Erfahrungen beim Menschen liegen nicht vor.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Trocken und bei Raumtemperatur (15–25 °C) aufzubewahren.

Zulassungsnummer

30986 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Lundbeck (Schweiz) AG, Opfikon.

Stand der Information

September 2010.

20110210FI

Verwendung dieser Informationen

Die Informationen auf dieser Seite sind für Fachpersonal gedacht. Bei Fragen lassen Sie sich von einer Fachperson (z.B. Arzt oder Apotheker) beraten und lesen Sie die Packungsbeilage auf unserer Produktseite.