Cibacen Tabl 20 Mg 98 Stk

Cibacen Tabl 20 Mg 98 Stk

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Benazeprili hydrochloridum.

Hilfsstoff: Lactosum monohydricum, Excip. pro compr. obducto.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Teilbare Filmtabletten zu 5 mg, 10 mg und 20 mg.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Hypertonie.

Zusatzbehandlung der Herzinsuffizienz (NYHA-Beschwerdestadium II-IV).

Dosierung/Anwendung

Hypertonie

Für Patienten, die keine Diuretika einnehmen, beträgt die empfohlene Dosierung zu Beginn der Behandlung 10 mg 1×/Tag. Die Dosierung sollte der Blutdruckreaktion entsprechend im Allgemeinen in Abständen von 1-2 Wochen angepasst werden. Die Dosis kann auf 20 mg/Tag erhöht werden. Bei einigen Patienten kann die antihypertensive Wirkung bei 1×/Tag Einnahme gegen Ende des Dosierungsintervalls nachlassen. In solchen Fällen sollte die Tagesdosis in 2 gleich grosse Einzelgaben aufgeteilt werden.

Die empfohlene Maximaldosis bei Hypertonie beträgt 40 mg/Tag, die als einmalige Dosis oder auf 2 Einzelgaben verteilt eingenommen werden kann.

Genügt die Einnahme von Cibacen allein nicht, um die erwünschte Blutdrucksenkung zu erreichen, kann gleichzeitig eine anfänglich geringe Dosis eines anderen Antihypertensivums, z.B. ein Thiazid-Diuretikum oder ein Ca-Antagonist verabreicht werden. Eine sorgfältige Festlegung der Dosierung oder eine Dosisreduktion sollte erwogen werden, wenn die Verabreichung von Cibacen bei Patienten eingeleitet wird, die bereits eine diuretischen Behandlung haben, insbesondere bei Patienten mit starkem Natrium- und/oder Volumenmangel. Dies kann vor Beginn der Behandlung mit Cibacen eine temporäre Dosisreduktion oder einen Behandlungsunterbruch mit einschliessen (z.B. 2 bis 3 Tage) oder die anfängliche Dosierung von Cibacen von 10 mg auf 5 mg herabsetzen, um eine zu starke Blutdrucksenkung zu vermeiden. Ein Volumen- und/oder Salzmangel sollte vor Behandlungsbeginn mit Cibacen korrigiert werden.

Die übliche Dosierung von Cibacen gilt für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von über 30 ml/min.

Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min

Für Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min beträgt die tägliche Anfangsdosis 5 mg. Die Dosis kann nach Bedarf auf bis zu 10 mg/d erhöht werden. Um darüber hinaus eine weitere Blutdrucksenkung zu erreichen, sollte ein nicht zu den Thiaziden zählendes Diuretikum oder ein anderes Antihypertensivum hinzugefügt werden.

Herzinsuffizienz

Zur Einleitung der Behandlung wird eine Dosierung von 2.5 mg/d (eine halbe Filmtablette zu 5 mg) empfohlen. Wegen des Risikos eines erheblichen Blutdruckabfalls nach der 1. Dosis sollten die Patienten, wenn sie Cibacen zum 1. Mal einnehmen, unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung stehen (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» [Symptomatische Hypotonie]). Nach 2 bis 4 Wochen kann die Dosierung auf 5 mg 1×/d erhöht werden, wenn die Symptome der Herzinsuffizienz nicht ausreichend gelindert wurden und keine symptomatische Hypotonie oder andere, nicht akzeptierbare unerwünschte Wirkungen auftraten. Je nach klinischer Reaktion des Patienten kann die Dosierung in angemessenen Zeitabständen auf 10 mg und schliesslich auf 20 mg 1×/d erhöht werden. Im Allgemeinen ist Cibacen bei 1×/d Einnahme wirksam. Es ist jedoch möglich, dass einige Patienten besser ansprechen, wenn die Tagesdosis auf 2 Einzelgaben verteilt wird. Aus kontrollierten klinischen Prüfungen geht hervor, dass Patienten mit schwererer Herzinsuffizienz (NYHA-Beschwerdestadium IV) im Allgemeinen kleinere Dosen von Cibacen brauchen als Patienten mit leichter bis mittelschwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Beschwerdestadium II oder III).

Spezielle Sorgfalt beim Dosieren und Überwachung ist angezeigt, wenn Cibacen zusätzlich zu einer bestehenden diuretischen Behandlung verabreicht wird, vorallem bei Patienten mit starkem Natrium- und/oder Volumenmangel. Abhängig vom klinischen Zustand ist eine Dosisreduktion oder ein temporärer Unterbruch der diuretischen Behandlung vor Beginn mit Cibacen in Erwägung zu ziehen. Volumen- und/oder Salzmangel sind vor Behandlungsbeginn mit Cibacen zu korrigieren.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, deren Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min liegt, kann die Tagesdosis bis auf 10 mg erhöht werden, doch kann sich die niedrige Initialdosis (d.h. 1×/d 2.5 mg) als optimal erweisen.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Kinder

Die antihypertensive Wirkung von Cibacen wurde in einer Doppelblindstudie an pädiatrischen Patienten im Alter von 7 bis 16 Jahren untersucht. Die übliche empfohlene Anfangsdosierung von Cibacen beträgt 1× täglich 0.2 mg/kg (bis maximal 10 mg täglich). Die Dosierung sollte dann dem Blutdruck angepasst werden. Dosierungen über 0.6 mg/kg (oder mehr als 40 mg täglich) wurden bei Kindern nicht untersucht (s. «Eigenschaften/Wirkungen»). Die Pharmakokinetik von Cibacen wurde an pädiatrischen Patienten im Alter von 6 bis 16 Jahren evaluiert (s. «Pharmakokinetik»).

Cibacen Tabletten werden nicht empfohlen: - bei Kindern unter 6 Jahren (weniger als 25 kg Körpergewicht); - bei Kindern, die keine Tabletten schlucken können; - bei Kindern, für welche die berechnete Dosis (mg/kg) nicht als Tablette vorhanden ist. Eine Behandlung mit Cibacen wird bei Kindern mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) unter 30 ml/min. nicht empfohlen, da nicht genügend Daten vorhanden sind, die für diese Patientengruppe eine Dosierungsempfehlung unterstützen. Die Langzeit-Effekte von Cibacen auf Wachstum und Entwicklung wurden nicht untersucht.

Sicherheit und Wirksamkeit von Cibacen Filmtabletten wurden bei Kindern mit Herzinsuffizienz und progressiver chronischer Niereninsuffizienz nicht ermittelt.

Es gibt keine Informationen über eine Langzeitverabreichung an pädiatrische Patienten (s. «Unerwünschte Wirkungen» und «Eigenschaften/Wirkungen»).

Ältere Patienten (65 Jahre und älter)

Die Dosierungsempfehlungen und Vorsichtsmassnahmen für Kinder und Jugendliche gelten auch für ältere Patienten (s. «Pharmakokinetik»).

Kontraindikationen

Bekannte Überempfindlichkeit gegen Benazepril oder einen Hilfsstoff von Cibacen.

Angioneurotisches Ödem mit oder ohne einer früheren Behandlung mit einem Angiotensin-Konversionsenzym(ACE)-Hemmer.

Schwangerschaft (s. «Schwangerschaft/Stillzeit»).

Gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern – einschliesslich Cibacen – oder von Angiotensin-Rezeptorblockern (ARB) mit Aliskiren bei Patienten mit Diabetes Mellitus Typ 1 und Typ 2 sowie Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min) (s. Rubrik «Interaktionen», Unterabschnitt «Duale Blockade des RAAS»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Anaphylaktoide und damit zusammenhängende Reaktionen

Vermutlich wegen des Einflusses von ACE-Hemmern auf den Metabolismus von Eicosanoiden und Polypeptiden, einschliesslich des endogenen Bradykinins, können unter der Behandlung mit einem ACE-Hemmer (einschliesslich Cibacen) einige unerwünschte und zum Teil schwerwiegende Reaktionen auftreten.

Angioneurotisches Ödem

Unter der Behandlung mit ACE-Hemmern, darunter auch Cibacen, wurden angioneurotische Ödeme im Gesicht und an Lippen, Zunge, Glottis und Larynx beobachtet. Kommt es zu derartigen Erscheinungen, sollte Cibacen sofort abgesetzt werden; ausserdem ist eine geeignete Therapie einzuleiten und der Patient bis zur vollständigen und anhaltenden Rückbildung der Symptome zu überwachen. Schwellungen, die sich auf Gesicht und Lippen beschränken, gehen im Allgemeinen auch ohne Behandlung oder nach Verabreichung eines Antihistaminikums wieder zurück. Ein mit Larynxödem einhergehendes angioneurotisches Ödem kann tödlich sein. Erstreckt sich das Ödem auf Zunge, Glottis oder Larynx, sollte sofort eine entsprechende Therapie, z.B. die subkutane Injektion von 0.3-0.5 ml einer Adrenalin-Lösung 1:1000, durchgeführt und/oder Massnahmen getroffen werden, um die Atemwege offen zu halten.

Bei dunkelhäutigen Patienten afrikanischer Abstammung wurden angioneurotische Ödeme während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer häufiger beobachtet als bei Patienten mit anderer Hautfarbe.

Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit ACE-Hemmern und mTOR (mammalian target of rapamycin)-Hemmern (z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus) erhalten, kann ein erhöhtes Risiko für angioneurotische Ödeme bestehen (s. Abschnitt «Interaktionen»).

Anaphylaktoide Reaktionen während Desensibilisierung

Zwei Patienten, bei denen während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer eine Desensibilisierung mit dem Gift von Insekten (Wespenstichgift) der Ordnung Hymenoptera durchgeführt wurde, zeigten lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen. Bei beiden Patienten blieben diese Reaktionen aus, als der ACE-Hemmer vorübergehend abgesetzt wurde, traten aber bei dessen versehentlicher erneuter Einnahme wieder auf. Der ACE-Hemmer muss daher abgesetzt werden, bevor mit der Desensibilisierungstherapie begonnen wird In solchen Fällen darf der ACE-Hemmer nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es auch nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.

Anaphylaktoide Reaktionen während Dialyse und Apheresebehandlung

Während der Hämodialyse mit hochdurchlässigen Membranen wurden anaphylaktoide Reaktionen bei Patienten beobachtet, die mit einem ACE-Hemmer behandelt wurden. Anaphylaktoide Reaktionen traten auch bei Patienten auf, bei denen eine LDL-Apherese mit Dextransulfat durchgeführt wurde.

Nierenfunktionsstörung

Bei empfindlichen Patienten kann es zu Veränderungen der Nierenfunktion kommen. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion möglicherweise von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) abhängt, kann die Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu Oligurie und/oder progressiver Azotämie und, in seltenen Fällen, zu Hyperkaliämie (s. «Hyperkaliämie») und zu akutem Nierenversagen führen.

In einer kleinen Studie an Patienten mit Hypertonie und ein- oder beidseitiger Nierenarterienstenose kam es unter der Behandlung mit Cibacen zu Erhöhungen des Harnstoff-Stickstoffs im Blut und des Serumkreatinins; diese Erhöhungen waren reversibel, wenn Cibacen, ein Diuretikum oder beide Arzneimittel abgesetzt wurden. Wenn solche Patienten mit einem ACE-Hemmer behandelt werden, sollte die Nierenfunktion in den ersten Wochen der Behandlung überwacht werden. Hypertoniker ohne offensichtliche Nierengefässerkrankung in der Anamnese reagierten in einigen Fällen mit einer meist geringen und vorübergehenden Erhöhung des Harnstoff-Stickstoffs im Blut und des Serumkreatinins, und zwar vor allem, wenn Cibacen zusammen mit einem Diuretikum gegeben wurde. Bei Patienten mit bereits bestehender Niereninsuffizienz ist eher mit einer solchen Reaktion zu rechnen. Möglicherweise ist es erforderlich, die Dosierung von Cibacen zu reduzieren und/oder das Diuretikum abzusetzen. Bei Hypertonie sollte zur Beurteilung des Patienten immer auch die Prüfung der Nierenfunktion gehören (s. «Dosierung/Anwendung»).

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR <60 ml/min) ist die Anwendung von ACE-Hemmern – einschliesslich Cibacen – oder von ARB mit Aliskiren kontraindiziert (s. Rubrik «Interaktionen», Unterabschnitt «Duale Blockade des RAAS»).

Chirurgie/Anästhesie

Vor einer Operation sollte der Anästhesist darauf aufmerksam gemacht werden, wenn der Patient einen ACE-Hemmer einnimmt. Während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, können ACE-Hemmer die Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I hemmen, das infolge der kompensatorischen Freisetzung von Renin entsteht. Kommt es während der Narkose zu einem Blutdruckabfall, der durch diesen Mechanismus hervorgerufen wird, kann er durch Volumensubstitution korrigiert werden.

Hyperkaliämie

Während der Behandlung mit ACE-Hemmern kann es in seltenen Fällen zu einem Anstieg des Serumkaliums kommen. In einer Studie bei Patienten mit progredienter chronischer Nierenerkrankung musste die Behandlung mit Benazepril in einigen Fällen wegen Hyperkaliämie abgebrochen werden. Bei Patienten mit progredienter Niereninsuffizienz sollte das Serumkalium unter Benazepril eng überwacht werden.

In den klinischen Studien zur Behandlung der Hypertonie musste Cibacen nie wegen Hyperkaliämie abgesetzt werden. Mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperkaliämie sind eingeschränkte Nierenfunktion, Diabetes mellitus und die gleichzeitige Verabreichung von Arzneimitteln zur Behandlung von Hypokaliämie (s. «Interaktionen»).

Aortenstenose, Mitralstenose

Für alle vasodilatatorisch wirkenden Arzneimittel gilt, dass bei Patienten mit Aortenstenose oder Mitralstenose besondere Vorsicht angezeigt ist.

Ältere Patienten

Cibacen zeigte bei älteren wie bei jüngeren Patienten gleich gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. Wie mit allen blutdrucksenkenden Mitteln ist jedoch bei älteren Patienten Vorsicht geboten. Dies gilt auch für Patienten, die an Herzinsuffizienz oder an koronarer bzw. zerebraler Arteriosklerose leiden. Plötzlicher Blutdruckabfall kann dazu führen, dass die Blutzufuhr zu lebenswichtigen Organen nicht mehr ausreicht.

Symptomatische Hypotonie

Wie bei anderen ACE-Hemmern kann es in seltenen Fällen zu einer symptomatischen Hypotonie kommen, und zwar typischerweise bei Patienten mit Salz- oder Volumenmangel, Langzeitbehandlung mit einem Diuretikum, salzarmer Diät, Dialyse, Diarrhoe oder Erbrechen. Vor Einleitung der Behandlung mit Cibacen sollte ein Salz- und/oder Volumenmangel korrigiert werden. Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden und nötigenfalls eine intravenöse Infusion mit physiologischer Kochsalzlösung erhalten. Sobald sich Blutdruck und Volumen normalisiert haben, kann die Behandlung mit Cibacen wieder aufgenommen werden.

Bei schwerer Herzinsuffizienz kann die Behandlung mit einem ACE-Hemmer einen exzessiven Blutdruckabfall verursachen, der unter Umständen mit Oligurie und/oder progressiver Azotämie und in seltenen Fällen mit akutem Nierenversagen einhergeht. In diesen Fällen sollte die Behandlung unter strenger ärztlicher Überwachung begonnen und die Patienten während der ersten beiden Behandlungswochen sowie bei jeder Erhöhung der Dosierung von Benazepril oder des Diuretikums sorgfältig beobachtet werden.

Agranulozytose, Neutropenie

Agranulozytose und/oder Knochenmarkdepression wurden während der Behandlung mit ACE-Hemmern beobachtet. Derartige Effekte waren häufiger bei Patienten mit Niereninsuffizienz, besonders wenn auch eine vaskuläre Kollagenose vorlag, z.B. systemischer Lupus erythematodes oder Sklerodermie. Die Daten aus klinischen Prüfungen reichen nicht aus, um beurteilen zu können, ob Benazepril mit ähnlicher Häufigkeit eine Agranulozytose verursacht. Bei Patienten mit einer vaskulären Kollagenose sollte, vor allem wenn diese mit einer gestörten Nierenfunktion einhergeht, die Überwachung des weissen Blutbilds in Betracht gezogen werden.

Husten

Anhaltender, trockener Husten, der vermutlich durch die Hemmung des Abbaus von endogenem Bradykinin hervorgerufen wird, wurde im Zusammenhang mit ACE-Hemmern beobachtet. Dieser Husten hört immer auf, wenn die Behandlung abgebrochen wird. Bei Husten muss differentialdiagnostisch immer daran gedacht werden, dass ACE-Hemmung Husten auslösen kann.

Hypoglykämie bei Diabetikern s. «Interaktionen».

Laktose

Cibacen-Filmtabletten enthalten Laktosemonohydrat. Patienten mit seltener hereditärer Galaktoseintoleranz, schwerem Laktasemangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption sollten Cibacen-Filmtabletten nicht einnehmen.

Hepatitis und Leberinsuffizienz

In seltenen Fällen wurde über vorwiegend cholestatische Hepatitis und vereinzelt über eine manchmal tödlich verlaufende Leberinsuffizienz bei Patienten unter Behandlung mit einem ACE-Hemmer berichtet. Der Mechanismus ist nicht bekannt. Wenn es während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer zu Ikterus oder einer starken Erhöhung der Leberenzyme kommt, sollte der ACE-Hemmer abgesetzt und der Patient ärztlich überwacht werden.

Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)

Die gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern, einschliesslich Cibacen, und anderen Wirkstoffen, die das RAAS blockieren, wie beispielsweise ARB oder Aliskiren, wird nicht empfohlen. Bei gewissen Patienten ist diese Kombination kontraindiziert siehe Kontraindikationen und «Interaktionen», Unterabschnitt «Duale Blockade des RAAS»).

Interaktionen

Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) mit ACE-Hemmern, ARB, oder Aliskiren: Die gleichzeitige Gabe von ACE-Hemmern, einschliesslich Cibacen, mit anderen auf das RAAS wirkenden Arzneimitteln ist gegenüber einer Monotherapie mit einer erhöhten Inzidenz von Hypotonie, Hyperkaliämie und Nierenfunktionsstörungen (einschliesslich akutem Nierenversagen) verbunden. Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, ARB oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen. Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR unter 60 ml/min) ist die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern – einschliesslich Cibacen – oder von ARB mit Aliskiren kontraindiziert (s. Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Kontraindikationen»).

Bei Patienten mit Diabetes Typ 1 und Typ 2 ist die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern – einschliesslich Cibacen – oder von ARB mit Aliskiren kontraindiziert (s. Rubrik «Kontraindikationen»).

ACE-Hemmer - einschliesslich Cibacen - und ARB sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.

Diuretika: Bei Patienten, die unter Behandlung mit einem Diuretikum stehen oder ein Flüssigkeitsdefizit aufweisen, kann es gelegentlich zu einer starken Blutdrucksenkung kommen, wenn die Therapie mit einem ACE-Hemmer aufgenommen wird. Ein derartiger Effekt lässt sich auf ein Minimum reduzieren, wenn das Diuretikum 2 bis 3 Tage vor Beginn der Behandlung mit Cibacen abgesetzt wird.

Die antihypertensive Wirkung von Cibacen wird durch Mittel verstärkt, die die Reninaktivität im Plasma erhöhen oder den Natriumhaushalt verändern (z.B. Diuretika).

Hyperkalämie-verursachende Arzneimittel: Die gleichzeitige Verabreichung von kaliumsparenden Diuretika (z.B. Spironolacton, Triamteren, Amilorid usw.), Kaliumpräparaten oder kaliumhaltigen Salzersatzmitteln und anderen Arzneimitteln (z.B. Ciclosporin, Heparin) ist bei Patienten unter ACE-Hemmer-Therapie (einschliesslich Benazepril) nicht zu empfehlen, da die Kombination zu einem signifikanten Anstieg des Serumkaliums führen kann. Erscheint jedoch die gleichzeitige Verabreichung solcher Arzneimittel erforderlich, sollte das Serumkalium häufig kontrolliert werden.

Nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs): Es hat sich gezeigt, dass die blutdrucksenkende Wirkung von ACE-Hemmern durch Indometacin und andere nicht-steroidale Entzündungshemmer herabgesetzt werden kann. In einer kontrollierten klinischen Studie kam es aber zu keiner Interaktion von Indometacin mit dem antihypertensiven Effekt von Cibacen, und es wurde keine pharmakokinetische Interaktion zwischen Acetylsalicylsäure und Benazepril bei gesunden Freiwilligen festgestellt. Die Kombination von nicht-steroidalen Entzündungshemmern und ACE -Hemmern (einschliesslich Benazepril) kann das Risiko von Niereninsuffizienz und Hyperkalämie erhöhen. Deshalb wird empfohlen, die Nierenfunktion und den Kaliumspiegel zu überwachen.

Lithium: Erhöhte Lithiumserumspiegel und toxische Lithiumeffekte wurden bei Patienten festgestellt, die gleichzeitig mit einem ACE-Hemmer (einschliesslich Benazepril) und Lithium behandelt wurden. Bei gleichzeitiger Verabreichung dieser Arzneimittel ist Vorsicht angezeigt und werden häufige Kontrollen des Lithiumspiegels empfohlen. Wird zusätzlich noch ein Diuretikum gegeben, kann sich das Risiko toxischer Effekte des Lithiums weiter erhöhen.

Angioneurotische Ödeme verursachende Arzneimittel: Das Risiko für angioneurotische Ödeme kann bei Patienten, die gleichzeitig ACE-Hemmer und Arzneimittel wie Dipeptidylpeptidase-IV-Hemmer (z.B. Vildagliptin) oder mTOR-Hemmer (z.B. Temsirolimus, Sirolimus, Everolimus) erhalten, erhöht sein (s. Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Andere Arzneimittel mit antihypertensiver Wirkung: Cibacen kann die hypotensive Wirkung anderer blutdrucksenkender Arzneimittel verstärken. Die Dosierung sollte entsprechend angepasst werden.

Antidiabetika: Selten kann bei Diabetikern, die mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelt werden, eine Hypoglykämie bei gleichzeitiger ACE-Hemmer-Behandlung (einschliesslich Benazepril) auftreten. Diabetiker sollten daher auf das Auftreten hypoglykämischer Reaktionen hingewiesen und entsprechend überwacht werden.

Erythropoietin: Das Ansprechen auf Erythropoietin kann sich bei Patienten unter gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmern (einschliesslich Benazepril) vermindern.

Gold: Bei gleichzeitiger Verabreichung von parenteralen Goldpräparaten (Natrium-Aurothiomalat) und einem ACE-Hemmer wurde selten über Gesichts-Flush, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie berichtet.

Probenecid: Eine Vorbehandlung mit Probenecid kann das pharmakodynamische Ansprechen von ACE-Hemmern verstärken. Eine Dosisanpassung kann notwendig sein.

Die Kinetik von Benazepril-HCl wird durch folgende Substanzen nicht beeinflusst: Hydrochlorothiazid, Furosemid, Chlortalidon, Digoxin, Propranolol, Atenolol, Nifedipin, Amlodipin, Naproxen, Acetylsalicylsäure und Cimetidin. Umgekehrt beeinflusst Benazepril-HCl die Kinetik der genannten Substanzen nicht nennenswert (die Kinetik von Cimetidin wurde nicht untersucht).

Schwangerschaft/Stillzeit

Cibacen darf in der Schwangerschaft grundsätzlich nicht angewendet werden (s. «Kontraindikationen»).

Auf maternale Toxizität zurückführbare indirekte reproduktionstoxikologische Effekte nach der Gabe von Benazeprilhydrochlorid sind in der Rubrik «Präklinische Daten» beschrieben.

Schwangerschaft

Eine Einnahme von Cibacen im zweiten und dritten Trimenon kann zu fetalen Nierenschäden und Fehlbildung im Gesicht und am Schädel führen. Der Fötus ist in utero einem potentiellen Hypotonie-Risiko ausgesetzt. Bei Neugeborenen wurde ein erniedrigtes Geburtsgewicht, eine erniedrigte Nierendurchblutung und Anurie beobachtet. Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten Nierenfunktion des Fötus steht.

Die Anwendung von ACE-Hemmern im ersten Trimester der Schwangerschaft wurde mit einem potentiell erhöhten Risiko an Geburtsschäden in Verbindung gebracht.

Wird eine Patientin während der Behandlung schwanger, sollten die ACE-Hemmer (inkl. Cibacen) so schnell wie möglich abgesetzt werden und die foetale Entwicklung regelmässig überwacht werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten auf die möglichen Risiken aufmerksam gemacht und ACE-Hemmer nur nach sorgfältiger Beratung und Abschätzung der individuellen Risiken und Nutzen verabreicht werden.

Alle Neugeborenen sollen nach Exposition in utero sorgfältig auf genügende Harnausscheidung, Hyperkaliämie und Blutdruck untersucht werden. Nötigenfalls müssen angebrachte medizinische Massnahmen ergriffen werden, wie z.B. Rehydrierung oder Dialyse um den ACE-Hemmer aus dem Kreislauf zu entfernen.

Stillzeit

Es wurde festgestellt, dass Benazepril und Benazeprilat in die Muttermilch übertreten, doch die maximalen Konzentrationen betrugen nur 0.3% der Werte im Plasma. Benazeprilat dürfte nur in unwesentlichen Mengen den systemischen Kreislauf des Kindes erreichen.

Obwohl eine Schädigung des Säuglings sehr unwahrscheinlich ist, wird stillenden Müttern die Anwendung von Cibacen nicht empfohlen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Wie bei allen Antihypertensiva ist Vorsicht angezeigt, wenn Fahrzeuge oder Maschinen benützt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Die Häufigkeiten waren wie folgt definiert: «Sehr häufig» (≥1/10), «häufig» (<1/10, ≥1/100), «gelegentlich» (<1/100, ≥1/1'000, «selten» (<1/1'000, ≥1/10'000), «sehr selten» (<1/10'000).

Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe sind unerwünschte Wirkungen mit abnehmendem Schweregrad aufgelistet.

Cibacen erwies sich als gut verträglich. Folgende unerwünschte Wirkungen wurden im Zusammenhang mit Cibacen oder anderen ACE-Hemmern festgestellt. Die bei Kindern beobachteten unerwünschten Wirkungen scheinen denen ähnlich, die bei Erwachsenen beobachtet wurden. Neun Kinder (8.4%) entwickelten während den verschiedenen Behandlungsphasen schwere unerwünschte Wirkungen, wovon ein Kind eine schwere unerwünschte Wirkung (Harntrakt-Infektion) sowohl während der Dosis-Steigerungs-Phase wie auch in der «open-label»-Phase meldete. Fünf der gemeldeten schweren unerwünschten Wirkungen, die sich auf den Harntrakt bezogen, beinhalteten 2 akute Nierenversagen und Abstossung des Nieren-Transplantats, 1 Fall einer erhöhten Kreatinin-Konzentration bei einem Patienten mit Nierentransplantation und 2 multiplen Hospitalisierungen aufgrund von Harntraktinfekten. Die weiteren 4 Fälle von schweren unerwünschten Wirkungen beinhalten 1 hypertonische Krise, welche sich nach Absetzen von Benazeprilhydrochlorid erholte und 1 Darmverschluss, 1 schwere Schlafapnoe sowie 1 Patient mit Selbstmordgedanken (vorbestehende Depression). Es gibt keine Informationen über eine Langzeitverabreichung an pädiatrische Patienten und ihre Effekte auf Wachstum, Pubertät und allgemeine Entwicklung.

Blut- und Lymphsystem

Sehr selten: Hämolytische Anämie; Thrombozytopenie (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Agranulozytose, Neutropenie»).

Immunsystem

Selten: Angioneurotisches Ödem, Lippen- oder Gesichtsödem (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Anaphylaktoide und damit zusammenhängende Reaktionen»).

Nervensystem

Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit.

Selten: Somnolenz, Schlaflosigkeit, Nervosität und Parästhesien.

Sehr selten: Geschmacksstörungen.

Ohr und Innenohr

Sehr selten: Tinnitus.

Herz

Häufig: Palpitationen.

Selten: Orthostatische Hypotonie, Beschwerden in der Brust, Angina pectoris, Arrhythmien.

Sehr selten: Myokardinfarkt.

Gefässe

Häufig: orthostatische Beschwerden.

Selten: Symptomatische Hypotonie.

Atmungsorgane

Häufig: Husten, Symptome einer Infektion der oberen Atemwege.

Gastrointestinale Störungen

Häufig: Unspezifische gastrointestinale Beschwerden.

Selten: Diarrhoe, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen.

Sehr selten: Pankreatitis.

Leber und Galle

Selten: Hepatitis (vorwiegend cholestatisch), cholestatischer Ikterus (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Haut

Häufig: Ausschlag, Flush, Pruritus, Lichtempfindlichkeit.

Selten: In seltenen Fällen wurde unter der Behandlung mit ACE-Hemmern Pemphigus beobachtet.

Sehr selten: Stevens-Johnson-Syndrom.

Muskelskelettsystem

Selten: Arthralgie, Arthritis, Myalgie.

Nieren und Harnwege

Häufig: Pollakisurie.

Selten: Harnstoff-Stickstoff im Blut erhöht, Serumkreatinin erhöht.

Sehr selten: Nierenfunktionsstörung (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Die folgenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen unbekannter Häufigkeit bei der Verwendung von Benazepril wurden nach der Markteinführung berichtet: Angioödeme des Dünndarms, anaphylaktoide Reaktionen, Hyperkaliämie, Agranulozytose, Neutropenie, Sehstörung (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Untersuchungen

Wie mit anderen ACE-Hemmern kam es auch unter Monotherapie mit Cibacen bei einigen Patienten mit essentieller Hypertonie (unter 0.1% der Fälle) zu einer geringen Erhöhung des Blut-Harnstoff-Stickstoffs und des Serumkreatinins, die bei Absetzen des Arzneimittel reversibel war. Derartige Erhöhungen sind bei gleichzeitiger Einnahme eines Diuretikums oder bei Patienten mit Nierenarterienstenose eher zu erwarten (s. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Überdosierung

Symptome

Zur Überdosierung von Cibacen liegen sehr begrenzte Erfahrungen vor. Das wichtigste Anzeichen dürfte eine ausgeprägte Hypotonie sein, welche einhergehen kann mit Elektrolytstörungen und Nierenversagen.

Behandlung

Ist die Einnahme erst kurz zuvor erfolgt, sollte die Gabe von Aktivkohle erwogen werden. Entgiftung des Magens (z.B. Erbrechen, Magenspülung) kann in individuellen Fällen in der frühen Phase nach der Einnahme erwogen werden.

Die Patienten sollten engmaschig auf den Blutdruck und auf klinische Symptome überwacht werden. Unterstützende Massnahmen sollten vorgenommen werden, um eine ausreichende Hydration und den systemischen Blutdruck sicher zu stellen.

In Falle einer ausgeprägten Hypotonie sollte eine physiologische Salzlösung intravenös gegeben werden; abhängig vom klinischen Zustand kann die Gabe von Vasopressoren (z.B. Catecholamine i.v.) in Betracht gezogen werden.

Obwohl der aktive Metabolit Benazeprilat nur geringfügig dialysierbar ist, kann bei Überdosierung eine Dialyse in Erwägung gezogen werden, um bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion die Ausscheidung zu unterstützen.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C09AA07

Wirkungsmechanismus

Cibacen (Benazepril-HCl) ist ein Prodrug, aus dem durch Hydrolyse im Organismus der aktive Metabolit Benazeprilat entsteht; dieser hemmt ACE und somit die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II und alle durch Angiotensin II vermittelten Effekte, d.h. Vasokonstriktion und die Produktion von Aldosteron, das die Rückresorption von Natrium und Wasser in den Nierentubuli und eine Erhöhung des Herzminutenvolumens bewirkt Cibacen verringert die durch Vasodilatation reflektorisch ausgelöste Herzfrequenzerhöhung.

Pharmakodynamik

Hypertonie

Wie andere ACE-Hemmer hemmt auch Cibacen den Abbau des vasodilatatorisch wirkenden Bradykinins durch die Kininase. Diese Hemmung trägt vermutlich zur Blutdrucksenkung bei.

Cibacen senkt den Blutdruck bei Hypertonie aller Schweregrade im Sitzen, Liegen und Stehen.

Bei den meisten Patienten setzt die antihypertensive Wirkung innerhalb etwa 1 h nach Verabreichung einer oralen Einzeldosis ein; die maximale Senkung des Blutdrucks wird nach 2-4 h erreicht. Die antihypertensive Wirkung hält mindestens 24 h nach Verabreichung an. Der maximale blutdrucksenkende Effekt wird bei jeder Dosierung unter kontinuierlicher Behandlung im Allgemeinen nach 1 Woche erreicht und hält bei Langzeittherapie an. Die antihypertensive Wirkung ist unabhängig von Rasse, Alter oder der vorbestehenden Plasmareninaktivität und zeigte weder bei salzreicher noch bei salzarmer Kost nennenswerte Unterschiede.

Die antihypertensive Wirkung von Cibacen unterschied sich nicht nennenswert zwischen Patienten mit einer hoch-dosierten Natrium- und tief-dosierten Natriumdiät.

Abruptes Absetzen von Cibacen hatte keinen raschen Anstieg des Blutdrucks zur Folge. In einer Studie an gesunden Probanden bewirkten Einzeldosen von Cibacen eine erhöhte Nierendurchblutung, hatten aber keinen Einfluss auf die GFR.

Cibacen und Thiazid-Diuretika wirken in Bezug auf die Blutdrucksenkung synergistisch. Gleichzeitige Verabreichung von Cibacen und anderen Antihypertensiva, einschliesslich Betablocker und Kalziumantagonisten, bewirkt im Allgemeinen eine stärkere Senkung des Blutdrucks.

Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Digitalis und einem Diuretikum vorbehandelt waren, bewirkte Cibacen eine Erhöhung des Herzminutenvolumens und der Belastungstoleranz sowie eine Senkung des Lungenkapillardrucks, des systemischen Gefässwiderstands und des Blutdrucks. Die Herzfrequenz wurde geringfügig herabgesetzt. Die Behandlung solcher Patienten mit Cibacen führte zu einer Verbesserung der Beschwerden wie Müdigkeit, Rasselgeräusche und Ödeme sowie des Beschwerdestadiums gemäss der Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA). Klinische Prüfungen zeigten, dass bei 1×/d-Dosierung die Verbesserung hämodynamischer Parameter 24 h lang anhält.

Kinder

In einer klinischen Studie mit 107 pädiatrischen Patienten im Alter von 7 bis 16 Jahren mit einem systolischen oder diastolischen Blutdruck über der 95er Perzentile, erhielten die Patienten zu Anfang 0.1 oder 0.2 mg/kg Benazeprilhydrochlorid. Dieses wurde bei einer Maximaldosis von 40 mg 1× täglich bis auf 0.3 oder 0.6 mg/kg auftitriert.

Nach 4-wöchiger Behandlung wurden die 85 Patienten, deren Blutdruck durch die Behandlung reduziert wurde, entweder in die Placebo- oder Benazepril-Gruppe randomisiert, wobei die Benazepril-Gruppe in 3 Dosierungsstärken unterteilt wurde: tief (5 oder 10 mg/d je nach Körpergewicht), mittel (10 oder 20 mg/d je nach Körpergewicht) und hoch (20 oder 40 mg/d je nach Körpergewicht). 2 Wochen nach der Randomisierung stieg der Blutdruck (systolisch und diastolisch) in der Placebo-Gruppe um 4-6 mmHg mehr als in der Benazepril-Gruppe. Für die 3 Dosierungen wurde keine Dosis-abhängige Wirkung beobachtet.

Pharmakokinetik

Absorption

Mindestens 37% einer oralen Dosis von Benazepril-HCl wird resorbiert. Das Prodrug wird danach rasch in den pharmakologisch wirksamen Metaboliten Benazeprilat umgewandelt.

Wird Benazepril-HCl auf nüchternen Magen eingenommen, werden maximale Plasmakonzentrationen von Benazepril nach 30 min und von Benazeprilat nach 60–90 min erreicht. Nach oraler Verabreichung von Benazepril-HCl beträgt die absolute Bioverfügbarkeit von Benazeprilat etwa 28% der Grösse, die nach intravenöser Verabreichung des Metaboliten selbst erreicht wird.

Einnahme nach einer Mahlzeit verzögert die Resorption von Benazepril-HCl, ohne hingegen die resorbierte und in Benazeprilat umgewandelte Menge zu beeinflussen. Benazepril-HCl kann somit während oder zwischen den Mahlzeiten eingenommen werden.

AUC und maximale Plasmakonzentrationen von Benazepril und Benazeprilat sind im Dosierungsbereich von 5 bis 20 mg ungefähr proportional zur Dosis.

Kleine, aber statistisch signifikante Abweichungen von der Dosisproportionalität wurden in einem auf 2 bis 80 mg erweiterten Dosisbereich beobachtet. Dies könnte damit zusammenhängen, dass Benazeprilat bis zur Sättigung an ACE gebunden wird.

Distribution

Benazepril und Benazeprilat werden in Humanserum zu etwa 95% an Proteine (vor allem Albumin) gebunden.

Die Proteinbindung wird vom Alter nicht beeinflusst. Im Steady-State beträgt das Verteilungsvolumen von Benazeprilat etwa 9 l.

Bei wiederholter Verabreichung von 5-20 mg 1×/d kommt es zu keiner Veränderung der Kinetik. Benazepril akkumuliert nicht. Benazeprilat akkumuliert nur in sehr geringem Umfang; die Steady-State-AUC (Fläche unter der Konzentrationskurve) liegt etwa 20% über dem 24-Stunden-Wert, der nach der ersten Verabreichung erreicht wurde. Die effektive Akkumulationshalbwertszeit von Benazeprilat beträgt 10 bis 11 h. Der Steady-State wird nach 2 bis 3 Tage erreicht.

Metabolismus

Benazepril wird in grossem Umfang metabolisiert. Als Hauptmetabolit entsteht Benazeprilat. Es wird angenommen, dass diese Umwandlung hauptsächlich durch enzymatische Hydrolyse in der Leber erfolgt. Zwei weitere Metaboliten sind Acylglucuronsäure-Konjugate von Benazepril und Benazeprilat.

Elimination

Die Pharmakokinetik von Benazepril zeichnet sich dadurch aus, dass es aus dem Plasma rasch und innerhalb von 4 h vollständig eliminiert wird. Benazeprilat wird in 2 Phasen ausgeschieden; die initiale Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 3 h, die terminale Halbwertszeit etwa 22 h. Die terminale Phase (nach 24 h und mehr) lässt eine starke Bindung der Substanz an ACE vermuten.

Benazepril wird hauptsächlich durch metabolische Clearance ausgeschieden. Die Elimination von Benazeprilat erfolgt über die Niere und die Galle; im Vordergrund der Ausscheidung steht bei normaler Nierenfunktion die renale Clearance. Weniger wichtig ist die metabolische Clearance des systemisch verfügbaren Benazeprilats. Nach oraler Verabreichung von Benazepril-HCl werden weniger als 1% in Form von Benazepril, aber etwa 20% der Dosis als Benazeprilat im Harn ausgeschieden.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Patienten mit Hypertonie

Die Tiefstwerte der Plasmakonzentration von Benazeprilat im Steady-State korrelieren bei hypertensiven Patienten mit der Grösse der Tagesdosis.

Patienten mit Herzinsuffizienz

Die Resorption von Benazepril und dessen Umwandlung in Benazeprilat werden durch Herzinsuffizienz nicht beeinflusst. Die Elimination erfolgt etwas langsamer, wodurch im Steady-State die Tiefstwerte der Plasmakonzentration von Benazeprilat etwas höher liegen als bei gesunden Probanden und Hypertonikern.

Alter, leichte bis mässige Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom und Leberfunktionsstörung

Die Kinetik von Benazepril und Benazeprilat wird nur unwesentlich durch Alter oder leicht bis mässig eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30 ml/min bis 80 ml/min) und nephrotisches Syndrom beeinflusst. Bei Patienten mit einer durch Zirrhose verursachten Leberfunktionsstörung sind Kinetik und Bioverfügbarkeit von Benazeprilat unverändert; eine Anpassung der Dosierung ist in solchen Fällen also nicht erforderlich.

Schwere Niereninsuffizienz und terminale Nierenerkrankung

Schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min) hat erhebliche Auswirkungen auf die Kinetik von Benazeprilat; wegen der langsameren Ausscheidung und einer verstärkten Akkumulation ist bei schwerer Niereninsuffizienz eine Dosisreduktion erforderlich. Auch im Endstadium einer Nierenerkrankung werden Benazepril und Benazeprilat aus dem Plasma eliminiert, wobei die Kinetik ähnlich wie bei schwerer Niereninsuffizienz verläuft. Durch extrarenale Elimination (d.h. metabolisch oder über die Galle) wird also die unzulängliche Ausscheidung über die Nieren teilweise kompensiert.

Hämodialyse

Bei regelmässiger Hämodialyse, die mindestens 2 h nach Verabreichung von Benazepril-HCl beginnt, wird die Plasmakonzentration von Benazepril und Benazeprilat nicht signifikant beeinflusst. Es muss also nach der Dialyse keine zusätzliche Dosis gegeben werden. Durch die Dialyse wird nur eine geringe Menge von Benazeprilat aus dem Körper entfernt.

Kinder

Bei hypertonen Kindern, (N=45) im Alter von 6–16 Jahren, die mehrmals täglich Benazeprilhydrochlorid (0.1–0.5 mg/kg) erhielten, wurde die Clearance bestimmt. Bei Kindern von 6–12 Jahren betrug die Clearance von Benazeprilat 0.35 l/h/kg. Das ist mehr als zweimal die Clearance von gesunden Erwachsenen, die eine Einzeldosis von 10 mg (0.13 l/h/kg) erhielten. Bei Jugendlichen im Alter von 13–16 Jahren betrug die Clearance 0.17 l/h/kg, was 27% höher ist als die Clearance bei gesunden Erwachsenen. Die terminale Eliminations-Halbwertszeit von Benazeprilat bei pädiatrischen Patienten betrug ungefähr 5 h, was einem Drittel der Halbwertszeit entspricht, die bei Erwachsenen beobachtet wurde.

Präklinische Daten

Kanzerogenität

In den Langzeitstudien von bis zu 2 Jahren an Ratten und Mäusen wurde festgestellt, dass Benazeprilhydrochlorid kein onkogenes Potenzial besitzt.

Mutagenität

Benazeprilhydrochlorid zeigte in vivo und in vitro keine auf Mutagenität hinweisenden Befunde.

Reproduktionstoxikologie

Es wurde keine Beeinträchtigung der Reproduktionsleistung von männlichen oder weiblichen Ratten bei wiederholter Gabe von bis zu 500 mg/kg/Tag Benazepril Hydrochlorid beobachtet.

Nach mehreren Reproduktionstoxizitäts- und Entwicklungstoxizitätsstudien deuten die Resultate zusammenfassend darauf hin, dass Benazepril Hydrochlorid nicht direkt embryotoxisch, fetotoxisch oder teratogen ist. Eine maternale Toxizität wurde in allen Studien gelegentlich bei der geringsten untersuchten Dosis beobachtet. Effekte im Zusammenhang mit dem Wirkstoff auf die Nachkommen bei Ratten und Mäusen bestanden in Form von Entwicklungsverzögerungen welche als sekundär zur maternalen Toxizität eingestuft wurden. In Kaninchen wurde ein statistisch signifikanter Anstieg der Mortalität bei 1 und 5 mg/kg Benazepril Hydrochlorid der erhöhten Empfindlichkeit (markante Hypotension) von Kaninchen gegenüber dem pharmakologischen Wirkstoff zugeschrieben. Mit der Verabreichung einer zusätzlichen physiologischen Kochsalzlösung anstelle von normalem Trinkwasser während der Dosierungsperiode wurde in Kaninchen eine erhöhte Toleranz gegenüber Benazepril Hydrochlorid beobachtet. Daher wurden die (reproduktions) toxikologischen Effekte im Kaninchen einem species- und substanzklassenspezifischen (z.B. ACE-Hemmer) Effekt zugeschrieben.

Toxizität bei Kindern und Jugendlichen

Es wurden keine nicht-klinischen Studien durchgeführt, um die potentielle Toxizität von Benazepril-HCl in dieser Patientengruppe zu untersuchen.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

Filmtabletten zu 5 mg: Vor Feuchtigkeit geschützt und nicht über 25 °C lagern.

Filmtabletten zu 10 und 20 mg: Vor Feuchtigkeit geschützt und nicht über 30 °C lagern.

Arzneimittel für Kinder unerreichbar aufbewahren.

Zulassungsnummer

50583 (Swissmedic).

Zulassungsinhaberin

Novartis Pharma Schweiz AG, Risch; Domizil: 6343 Rotkreuz.

Stand der Information

Mai 2015.

Verwendung dieser Informationen

Die Informationen auf dieser Seite sind für Fachpersonal gedacht. Bei Fragen lassen Sie sich von einer Fachperson (z.B. Arzt oder Apotheker) beraten und lesen Sie die Packungsbeilage auf unserer Produktseite.