Botox Trockensub 100 E Amp

Fachinformationen

Zusammensetzung

Wirkstoff: Toxinum botulinicum A*.

* aus Clostridium botulinum

Hilfsstoffe: Albuminum humanum, Natrii chloridum.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung.

100 Allergan-Einheiten pro Durchstechflasche.

Zur intramuskulären und intradermalen Anwendung.

Botulinumtoxin-Einheiten sind nicht von einem Präparat auf andere übertragbar.

Eine Einheit entspricht der LD50 nach intraperitonealer Injektion bei Mäusen unter definierten Bedingungen.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

BOTOX® ist indiziert für:

Neurologische Erkrankungen:

•symptomatische Behandlung des Blepharospasmus, des Spasmus hemifacialis und assoziierter fokaler Dystonien, ebenso zur Korrektur des Strabismus bei Patienten über 12 Jahren.

•symptomatische Behandlung der zervikalen Dystonie (Torticollis spasticus) bei Erwachsenen.

•Behandlung von fokalen Spastizitäten, einschliesslich Spastizitäten in den oberen Extremitäten, die mit Schlaganfall einhergehen.

•Symptomatische Behandlung der dynamischen Spitzfussstellung (Equinus-Deformität) ohne Retraktion und ohne bedeutende Atrophie aufgrund spastischer Störungen bei Patienten mit infantiler Zerebralparese, die 2 Jahre und älter sind.

Blasenfunktionsstörungen:

•Behandlung der überaktiven Blase mit den Symptomen Harninkontinenz, Harndrang und häufige Miktion bei erwachsenen Patienten, die nicht ausreichend auf Anticholinergika ansprechen oder eine Unverträglichkeit gegenüber diesen Arzneimitteln aufweisen.

•Behandlung der Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit einer neurologischen Erkrankung (wie z.B. Rückenmarksverletzung, Multiple Sklerose) bei Erwachsenen.

Erkrankungen der Haut und mit der Haut verbundene Erkrankungen:

•Behandlung der primären Hyperhidrosis axillae bei Erwachsenen.

Dosierung/Anwendung

Botulinumtoxin-Einheiten sind nicht von einem Präparat auf andere übertragbar. Die in Allergan-Einheiten empfohlenen Dosierungen unterscheiden sich von denen anderer Botulinumtoxin-Präparate.

Hinsichtlich «Hinweise zur Handhabung» und «Entsorgung» der Durchstechflaschen siehe «Sonstige Hinweise».

Ältere Patienten

Es ist keine spezielle Dosisanpassung bei der Anwendung für ältere Patienten erforderlich. Initial sollte mit der niedrigsten empfohlenen Wirkdosis für die jeweilige Indikation begonnen werden. Für Wiederholungsinjektionen wird die niedrigste Wirkdosis und Einhaltung des grösstmöglichen klinisch vertretbaren Zeitraums zwischen den Injektionen empfohlen. Ältere Patienten mit umfangreicher medizinischer Vorgeschichte und Begleitmedikation sollten mit Vorsicht behandelt werden (für weitere Informationen siehe unter «Unerwünschte Wirkungen» und «Eigenschaften/Wirkungen»).

Kinder und Jugendliche

Über die Sicherheit und Wirksamkeit von BOTOX® bei der Behandlung von Blepharospasmus, Spasmus hemifacialis und Strabismus liegen keine Untersuchungen mit Kindern unter 12 Jahren vor.

Die Sicherheit und Wirksamkeit von BOTOX® bei der Behandlung von zervikaler Dystonie, von fokalen Spastizitäten der oberen Extremitäten in Zusammenhang mit Schlaganfall, primärer Hyperhidrosis axillae und der überaktiven Blase oder von Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität bei Kindern und Jugendlichen (unter 18 Jahren) wurden nicht nachgewiesen. Keine Daten sind verfügbar.

Art der Anwendung

BOTOX® darf nur von Ärzten mit geeigneter Qualifikation und Fachkenntnis in der Behandlung und der Anwendung der erforderlichen Ausstattung angewendet werden. Je nach Indikationsgebiet sollte die Diagnosestellung und Anwendung von BOTOX® möglichst in Zusammenarbeit mit einem Neurologen, Ophthalmologen, Pädiater, Kinderorthopäden, Dermatologen oder Urologen erfolgen.

Es liegen keine ausreichenden klinischen Daten vor, die die Festlegung einer allgemeingültigen optimalen Dosis und der Anzahl an Injektionsstellen im jeweiligen Muskel ermöglichen würden. Deshalb ist die Behandlung eines Patienten vom behandelnden Facharzt individuell zu gestalten. Dabei ist zu beachten, dass die Festlegung einer optimalen Dosis durch eine Dosistitration angestrebt werden sollte.

NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN:

Blepharospasmus/Spasmus hemifacialis

Nur bei Patienten über 12 Jahren.

Empfohlene Nadel:

Sterile 27-30 Gauge/0,40-0,30 mm Nadel.

Applikationshinweise:

Eine elektromyographische Kontrolle (EMG) ist nicht erforderlich.

Empfohlene Dosis:

Die empfohlene initiale Dosis beträgt 1,25-2,5 Einheiten. Die Injektion erfolgt in den medialen und lateralen prätarsalen M. orbicularis oculi des Oberlids und den lateralen prätarsalen M. orbicularis oculi des Unterlids. Zusätzliche Injektionsstellen in der Augenbraue, dem lateralen M. orbicularis oculi und im oberen Gesichtsbereich sind möglich, wenn Spasmen hier das Sehen beeinträchtigen.

Maximale Gesamtdosis:

Die Initialdosis pro Auge sollte 25 Einheiten nicht übersteigen. Für die Behandlung des Blepharospasmus sollte die Gesamtdosis von 100 Einheiten alle 12 Wochen nicht überschritten werden.

Zusätzliche Informationen:

Injektionen in die Nähe des M. levator palpebrae sup. sollten vermieden werden, um so das Auftreten einer Ptosis gering zu halten. Aufgrund der Diffusion der Botulinumtoxin Typ A Lösung in den M. obliquus inf. kann sich eine Diplopie manifestieren. Diese unerwünschte Wirkung kann gering gehalten werden, wenn auf die mediale Injektion am unteren Augenlid verzichtet wird. In den nachfolgenden Abbildungen sind die möglichen Injektionsstellen dargestellt:

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In der Regel tritt die Wirkung in den ersten drei Tagen ein und erreicht ein Maximum 1-2 Wochen nach der Behandlung. Jede Behandlung hält etwa 3 Monate an, dann können die Injektionen unbegrenzt wiederholt werden. Anlässlich weiterer Behandlungen kann die Dosis maximal verdoppelt werden, wenn die Dosierung der Initialbehandlung sich als nicht ausreichend erwiesen hat.

Der Nutzen scheint gering zu sein, wenn mehr als 5,0 Einheiten pro Injektionsstelle injiziert werden. Auch kommt es zu keinem zusätzlichen Nutzen, wenn in kürzeren Abständen behandelt wird als alle drei Monate.

Patienten mit hemifazialem Spasmus oder Störungen des VII. Hirnnervs (N. facialis) sind wie auf unilateralen Blepharospasmus zu behandeln, wobei in die übrigen betroffenen Fazialmuskeln BOTOX® entsprechend dem Grad des Spasmus injiziert wird.

Strabismus

Nur bei Patienten über 12 Jahren.

Empfohlene Nadel:

Sterile 27Gauge/0,40 mm Nadel.

Applikationshinweise:

Eine BOTOX®-Lösung mit 2,5 Allergan-Einheiten pro 0,1 ml wird zubereitet (siehe «Hinweise für die Handhabung» und «Entsorgung» unter «Sonstige Hinweise»).

BOTOX® ist zur Injektion in die extraokularen Muskeln mittels elektromyographischer Führung bestimmt.

Um das Auge auf die BOTOX® Injektion vorzubereiten, sollten einige Tropfen eines Lokalanästhetikums und einer okularen abschwellenden Lösung einige Minuten vor der Injektion verabreicht werden.

Empfohlene Dosis:

Initialdosen: Es sollen die niedrigsten Dosen zur Behandlung von leichten Abweichungen und höhere Dosen für stärker ausgeprägte Abweichungen angewendet werden.

Folgende Initialdosen in Einheiten werden empfohlen (die niedrigere Dosis ist für kleinere Schielwinkel vorgesehen):

Für vertikale Muskeln und für horizontales Schielen von weniger als 20 Prismendioptrien: 1,25 Einheiten - 2,5 Einheiten (0,05–0,10 ml) in jeden Muskel.

•Für horizontales Schielen von 20-50 Prismendioptrien: 2,5 Einheiten - 5,0 Einheiten (0,10–0,20 ml) in jeden Muskel.

•Für Lähmung des äusseren Nervus oculomotorius, die einen Monat oder länger anhält: 1,25 Einheiten - 2,5 Einheiten in den M. rectus medialis.

Maximale Gesamtdosis:

Die maximale empfohlene Dosis als Einzelinjektion in einen Augenmuskel beträgt 25 Einheiten.

Das empfohlene Injektionsvolumen von BOTOX®, das zur Behandlung des Strabismus verabreicht wird, beträgt zwischen 0,05 ml - 0,15 ml pro Muskel.

Zusätzliche Informationen:

Die Initialdosen von verdünntem BOTOX® führen üblicherweise ein bis zwei Tage nach der Injektion zu einer Paralyse der injizierten Muskeln. Die Intensität der Paralyse nimmt in der ersten Woche zu. Die Lähmung hält 2-6 Wochen an und nimmt dann schrittweise über eine etwa gleich lange Periode ab. Überkorrekturen, die länger als 6 Monate anhalten, sind selten.

Etwa die Hälfte der behandelten Patienten benötigen zusätzliche Dosen infolge einer unzureichenden Paralyse des Muskels nach der Initialdosis oder wegen mechanischen Faktoren wie ausgeprägte Abweichungen oder Einschränkung oder wegen Fehlen von motorischer binokularer Fusion, um die Anpassung zu stabilisieren.

Folgedosen bei residualem Schielen oder Rezidiven:

Es wird empfohlen, die Patienten 7-14 Tage nach jeder Injektion wieder zu untersuchen und die Wirkung der Dosis zu beurteilen. Folgedosen bei Patienten, die eine ausreichende Paralyse des Zielmuskels aufweisen, sollten gleich hoch wie die Initialdosis sein.

Folgedosen bei Patienten, die eine unvollständige Paralyse des Zielmuskels aufweisen, können bis doppelt so hoch sein wie die zuvor verabreichte Dosis. Folgeinjektionen sollten nicht verabreicht werden, bis die Wirkungen der vorangehenden Dosis abgeklungen sind, was sich in der wieder hergestellte Funktion der injizierten und benachbarten Muskeln nachweisen lässt.

Zervikale Dystonie

Nur bei Erwachsenen.

Empfohlene Nadel:

Geeignete Nadel (in der Regel 25-30 Gauge/0,50-0,30 mm).

Applikationshinweise:

In klinischen Studien wurde BOTOX® zur Behandlung der zervikalen Dystonie üblicherweise in den M. sternocleidomastoideus, M. levator scapulae, M. scalenus, M. splenius capitis, M. semispinalis, M. longissimus und/oder den M. trapezius injiziert. Diese Liste ist nicht vollständig, da alle Muskeln, die für die Kontrolle der Kopfhaltung verantwortlich sind, beteiligt sein können und deshalb eventuell behandelt werden müssen.

Dosisabhängige Nebenwirkungen werden bei Frauen häufiger beobachtet, deshalb sollte bei der Wahl der Dosis die Muskelmasse und der Grad der Hypertrophie bzw. der Atrophie des zu behandelnden Muskels in Betracht gezogen werden. Das Muster der Muskelaktivierung kann sich bei der zervikalen Dystonie spontan ändern, ohne dass sich das klinische Erscheinungsbild der Dystonie ändert.

Wenn der betreffende Muskel nicht eindeutig identifiziert werden kann, sollte die Injektion unter EMG-Kontrolle erfolgen.

Empfohlene Dosis:

Bei der Ersttherapie sind nicht mehr als 200 Einheiten insgesamt zu injizieren. Bei Folgeinjektionen können je nach Initialwirkung Änderungen vorgenommen werden.

In den ursprünglichen kontrollierten klinischen Studien zum Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweis bei zervikaler Dystonie wurden Dosen von rekonstituiertem BOTOX® von 140 bis 280 Einheiten eingesetzt. In aktuelleren Untersuchungen wurde eine Dosierung von 95-360 Einheiten (mit einer ungefähren mittleren Dosis von 240 Einheiten) gewählt.

Bislang unbehandelte Patienten sollten als Initialdosis die niedrigste Wirkdosis erhalten. Pro Injektionsstelle sollten nicht mehr als 50 Einheiten appliziert werden. In den M. sternocleidomastoideus sollen nicht mehr als 100 Einheiten verabreicht werden. Um das Auftreten von Dysphagie zu minimieren, ist der M. sternocleidomastoideus nicht bilateral zu injizieren.

Maximale Gesamtdosis:

Eine Gesamtdosis von 300 Einheiten pro Behandlung darf nicht überschritten werden. Die optimale Anzahl der Injektionsstellen hängt von der Grösse des Muskels ab. Eine Wiederholungsbehandlung ist vor Ablauf von 10 Wochen nicht empfohlen.

Zusätzliche Informationen:

Klinische Verbesserungen sind im Allgemeinen innerhalb der ersten beiden Wochen mit einem Maximum nach ca. 6 Wochen nach der Behandlung zu beobachten. Die Wirkungsdauer zeigte im Rahmen der klinischen Studien starke Schwankungsbreiten (von 2 bis 33 Wochen) bei einer mittleren Dauer von 12 Wochen.

Fokale Spastizität der oberen Extremitäten in Zusammenhang mit Schlaganfall

Nur bei Erwachsenen.

Empfohlene Nadel:

Sterile 25, 27 oder 30 Gauge Nadel in oberflächliche Muskeln und 22 Gauge Nadel in tiefer liegende Muskeln.

Applikationshinweise:

Für die Lokalisation der involvierten Muskeln kann die EMG-Führung oder die Nervenstimulation hilfreich sein. Durch Anwendung von BOTOX® an mehreren Injektionsstellen wird ein gleichmässigerer Kontakt mit den Innervationsbereichen der Muskeln erzielt, was bei grossen Muskeln besonders nützlich ist.

Empfohlene Dosis:

Die genaue Dosierung erfolgt individuell. Dosis und Anzahl der Applikationsorte sind abhängig von Grösse, Anzahl und Lage der involvierten Muskeln, vom Vorliegen einer lokalen Muskelschwäche und dem Ansprechen des Patienten auf frühere Behandlung.

Höhere Dosen können zu einer längerdauernden Muskeltonusreduktion führen. Das Ausmass der Muskelspastizität und der involvierten Muskelgruppen kann sich mit der Zeit ändern und eine Änderung in der Dosierung von BOTOX® und der zu injizierenden Muskeln erwogen werden.

Folgende initiale Dosierungen und Applikationsorte sind empfohlen:

Muskel

GesamtdosierungAnzahl der Injektionsstellen

Biceps brachii

50-200 Einheiten; bis zu 4

Flexor digitorum profundus

7,5-30 Einheiten; 1-2

Flexor digitorum sublimis

7,5-30 Einheiten; 1-2

Flexor carpi radialis

15-60 Einheiten; 1-2

Flexor carpi ulnaris

10-40 Einheiten; 1-2

Maximale Gesamtdosis:

In klinischen Studien wurde bei Erwachsenen eine Dosierung von 360 Einheiten nicht überschritten. Die Gesamtdosis wurde jeweils auf die ausgewählten Muskeln aufgeteilt (meist in den Flexormuskel des Ellbogens, des Handgelenks und der Finger). Generell sollte die Dosis 6 Einheiten/kg Körpergewicht nicht überschreiten.

Zusätzliche Informationen:

In der Regel tritt eine Besserung des Muskeltonus innerhalb von 2 Wochen mit einem Maximum nach 4 bis 6 Wochen nach der Behandlung ein. Wiederholungsinjektionen sollten erst verabreicht werden, wenn der klinische Effekt der vorangegangenen Injektion abgeklungen ist, jedoch nicht häufiger als alle zwei Monate.

Infantile Zerebralparese - Dynamische Spitzfussstellung

Kinder von 2 Jahren und älter.

Empfohlene Nadel:

Sterile 23-26 Gauge/0,60-0,45 mm Nadel.

Applikationshinweise:

Sie wird als aufgeteilte Dosis in einzelnen Injektionen in den medialen bzw. lateralen Muskelkopf des betroffenen M. gastrocnemius injiziert.

Die Behandlung sollte mit einer geringeren Dosis begonnen werden bei Patienten, die gleichzeitig Injektionen in andere Muskelgruppen benötigen oder falls vermutet wird, dass die genannte Dosierung zu einer übermässigen Schwächung der behandelten Muskeln führen könnte, etwa bei Patienten mit kleinen Muskeln.

Empfohlene Dosis:

Hemiplegie: die anfänglich empfohlene Gesamtdosis beträgt 4 Einheiten/kg Körpergewicht zur Injektion in das betroffene Bein.

Diplegie: die anfänglich empfohlene Gesamtdosis beträgt 6 Einheiten/kg Körpergewicht und wird auf beide Beine verteilt.

Maximale Gesamtdosis:

200 Einheiten.

Zusätzliche Informationen:

Eine klinische Besserung tritt im Allgemeinen innerhalb der ersten zwei Wochen nach der Injektion auf. Wiederholungsinjektionen sollten erst verabreicht werden, wenn der klinische Effekt der vorangegangenen Injektion abgeklungen ist, jedoch nicht häufiger als alle drei Monate.

Möglicherweise lässt sich das Dosierungsschema so anpassen, dass ein Behandlungsintervall von 6 Monaten erreicht werden kann.

BLASENFUNKTIONSSTÖRUNGEN:

Injektion in den Detrusor-Muskel

Nur bei Erwachsenen.

Zum Zeitpunkt der Behandlung sollten Patienten nicht an einer akuten Infektion der Harnwege leiden.

Antibiotika sollten prophylaktisch 1-3 Tage vor der Behandlung, am Tag der Behandlung und 1-3 Tage nach der Behandlung verabreicht werden.

Empfohlen wird, dass Patienten eine Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern mindestens 3 Tage vor dem Injektionsvorgang absetzen. Mit Antikoagulantien behandelte Patienten müssen angemessen behandelt werden, um das Blutungsrisiko zu senken.

Überaktive Blase:

Empfohlene Nadel:

Ein flexibles oder starres Zystoskop kann verwendet werden. Die Injektionsnadel sollte vor Beginn der Injektionen mit ungefähr 1 ml des rekonstituierten BOTOX® (abhängig von der Nadellänge) gefüllt (vorbereitet) werden, um daraus alle Luft zu entfernen.

Applikationshinweise:

Eine intravesikale Instillation mit einem verdünnten Lokalanästhetikum mit oder ohne Sedierung kann vor der Injektion, je nach üblicher Vorgehensweise vor Ort, angewendet werden. Wird eine lokale anästhetische Instillation durchgeführt, sollte die Blase entleert und mit steriler Kochsalzlösung vor den nächsten Schritten des Injektionsvorgangs gespült werden.

Das rekonstituierte BOTOX® (100 Allergan-Einheiten/10 ml) wird in den Detrusor-Muskel über ein flexibles oder starres Zystoskop unter Vermeidung des Trigonums injiziert. Die Blase sollte mit ausreichend Kochsalzlösung instilliert werden, um für die Injektionen eine ausreichende Visualisierung zu erreichen. Eine übermässige Dehnung sollte jedoch vermieden werden.

Die Nadel sollte ungefähr 2 mm in den Detrusor-Muskel eingeführt und 20 Injektionen von jeweils 0,5 ml (Gesamtvolumen 10 ml) in einem Abstand von ungefähr 1 cm (siehe Abbildung unten) gesetzt werden. Als Abschlussinjektion sollte ungefähr 1 ml sterile physiologische Kochsalzlösung injiziert werden, damit die vollständige Dosis verabreicht wird. Nach Verabreichung der Injektionen sollte die für die Visualisierung der Blasenwand verwendete Kochsalzlösung nicht drainiert werden, damit der Patient vor dem Verlassen der Klinik seine Fähigkeit zum Wasserlassen zeigen kann. Der Patient sollte über mindestens 30 Minuten nach der Injektion beobachtet werden und bis eine spontane Entleerung der Blase erfolgt ist.

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Empfohlene Dosis:

Die empfohlene Dosis beträgt 100 Allergan-Einheiten BOTOX® in Form von je 0,5 ml (5 Allergan-Einheiten) Injektionen auf 20 Stellen im Detrusor-Muskel verteilt.

Zusätzliche Informationen:

Eine klinische Verbesserung kann innerhalb von 2 Wochen eintreten. Eine erneute Injektion sollte für Patienten erwogen werden, bei denen der klinische Effekt der vorangegangenen Injektion nachgelassen hat (die mediane Dauer bei klinischen Phase-III-Studien betrug 166 Tage [~24 Wochen]). Die erneute Injektion sollte jedoch nicht früher als 3 Monate nach der vorangegangenen Blasen-Injektion durchgeführt werden.

Harninkontinenz infolge neurogener Detrusorhyperaktivität:

Empfohlene Nadel:

Ein flexibles oder starres Zystoskop kann verwendet werden. Die Injektionsnadel sollte vor Beginn der Injektionen mit ungefähr 1 ml (abhängig von der Nadellänge) gefüllt (vorbereitet) werden, um daraus alle Luft zu entfernen.

Applikationshinweise:

Eine intravesikale Instillation mit verdünnten Anästhetika mit oder ohne Sedierung oder Allgemeinanästhesie kann vor der Injektion, je nach üblicher Vorgehensweise vor Ort, angewendet werden. Wird eine lokale anästhetische Instillation durchgeführt, sollte die Blase entleert und mit steriler Kochsalzlösung vor den nächsten Schritten des Injektionsvorgangs gespült werden.

Das rekonstituierte BOTOX® (200 Allergan-Einheiten/30 ml) wird in den Detrusor-Muskel über ein flexibles oder starres Zystoskop unter Vermeidung des Trigonums injiziert. Die Blase sollte mit ausreichend Kochsalzlösung instilliert werden, um für die Injektionen eine ausreichende Visualisierung zu erreichen. Eine übermässige Dehnung sollte jedoch vermieden werden.

Die Nadel sollte ungefähr 2 mm in den Detrusor-Muskel eingeführt und 30 Injektionen von jeweils 1 ml (Gesamtvolumen 30 ml) in einem Abstand von ungefähr 1 cm (siehe Abbildung oben) gesetzt werden. Als Abschlussinjektion sollte ungefähr 1 ml sterile physiologische Kochsalzlösung injiziert werden, damit die vollständige Dosis verabreicht wird. Nach Verabreichung der Injektionen sollte die für die Visualisierung der Blasenwand verwendete Kochsalzlösung drainiert werden. Der Patient sollte über mindestens 30 Minuten nach der Injektion beobachtet werden.

Empfohlene Dosis:

Die empfohlene Dosis beträgt 200 Allergan-Einheiten BOTOX® in Form von je 1 ml (~6,7 Allergan-Einheiten) Injektionen auf 30 Stellen im Detrusor-Muskel verteilt.

Zusätzliche Informationen:

Eine klinische Verbesserung tritt im Allgemeinen innerhalb von 2 Wochen ein. Eine erneute Injektion sollte für die Patienten erwogen werden, bei denen der klinische Effekt der vorangegangenen Injektion nachgelassen hat (die mediane Dauer bei klinischen Phase-III-Studien betrug 256-295 Tage für BOTOX® (200 Allergan-Einheiten)). Die erneute Injektion sollte jedoch nicht früher als 3 Monate nach der vorangegangenen Blasen-Injektion durchgeführt werden.

ERKRANKUNGEN DER HAUT UND MIT DER HAUT VERBUNDENE ERKRANKUNGEN:

Primäre Hyperhidrosis axillae

Nur bei Erwachsenen.

Empfohlene Nadel:

Sterile 30 Gauge-Nadel.

Applikationshinweise:

Der hyperhidrotische Bereich kann anhand von Anfärbungsverfahren wie z.B. mit dem Minor-Test (Jod/Stärke) ermittelt werden.

Empfohlene Dosis:

50 Einheiten BOTOX® (100 Allergan-Einheiten/4,0 ml) werden intradermal injiziert, und zwar gleichmässig verteilt an mehreren Stellen etwa 1-2 cm auseinander innerhalb des hyperhidrotischen Bereichs jeder betroffenen Achselhöhle.

Maximale Gesamtdosis:

Da andere Dosierungen als 50 Einheiten pro Achselhöhle nicht untersucht wurden, können sie nicht empfohlen werden. Injektionen sollten nicht häufiger als alle 16 Wochen wiederholt werden.

Zusätzliche Informationen:

In der Regel tritt eine Besserung des klinischen Zustandes innerhalb der ersten Woche nach der Injektion ein. Wiederholungsinjektionen sollten erst verabreicht werden, wenn die klinische Wirkung der vorangegangenen Injektion abklingt und der behandelnde Arzt bzw. Ärztin dies für erforderlich hält. Erfahrungsgemäss hält jede Behandlung 4-7 Monate an.

ALLE INDIKATIONEN:

Sollte nach durchgeführter Erstapplikation auch nach einem Monat kein therapeutischer Effekt eintreten, sind folgende Massnahmen durchzuführen:

•Klinische Verifizierung der Toxinwirkung auf den injizierten Muskel; dies kann eine elektromyographische Untersuchung in einer hierfür spezialisierten Einrichtung beinhalten.

•Analyse der Gründe für das Therapieversagen, z.B. schlechte Isolierung der Muskeln, die injiziert werden sollen, zu geringe Dosis, schlechte Injektionstechnik, fixe Kontraktur, zu schwacher Gegenmuskel, Antikörperbildung.

•Überprüfung der Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A als angemessene Therapieform.

Sofern im Rahmen der Initialbehandlung keine unerwünschten Wirkungen aufgetreten sind, kann eine Wiederholungsbehandlung unter folgenden Voraussetzungen vorgenommen werden: 1.) Dosisanpassung unter Berücksichtigung der Analyse des vorausgegangenen Therapieversagens, 2.) EMG-Ableitung, 3.) Einhaltung eines 3-Monatsintervalls zwischen der Initial- und der Wiederholungsbehandlung.

Beim Ausbleiben des therapeutischen Effektes oder beim Nachlassen der Wirkung bei Wiederholungsinjektionen sind alternative Behandlungsmethoden in Betracht zu ziehen.

Kontraindikationen

•Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Botulinumtoxin Typ A oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.

•Infektion an der(n) vorgesehenen Injektionsstelle(n).

BOTOX® Injektionen in den Detrusor-Muskel sind ebenfalls kontraindiziert bei:

•Patienten, die zum Zeitpunkt der Behandlung an einem Harnwegsinfekt leiden.

•Patienten, die zum Zeitpunkt der Behandlung an einer akuten Harnretention leiden und die nicht routinemässig katheterisiert werden.

•Patienten, die nicht willens und/oder fähig sind, falls notwendig nach der Behandlung einen Katheter zu verwenden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die empfohlenen Dosierungen und Häufigkeiten der Anwendung von BOTOX® sollten nicht überschritten werden, da es zu einer Überdosierung, einer gesteigerten Muskelschwäche, der Ausbreitung des Toxins fern von der Injektionsstelle und der Bildung von neutralisierenden Antikörpern kommen kann. Als Anfangsdosis bei nicht vorbehandelten Patienten sollte die niedrigste empfohlene Dosis für die spezielle Indikation verabreicht werden.

Ärzte und Patienten müssen sich bewusst sein, dass unerwünschte Wirkungen auftreten können, obwohl vorherige Injektionen gut vertragen wurden. Daher ist bei jeder Verabreichung Vorsicht geboten.

Es wurden unerwünschte Wirkungen berichtet, die sich auf die Ausbreitung des Toxins fern von der Injektionsstelle beziehen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). In manchen Fällen führten diese zum Tode, die wiederum in einigen Fällen mit Dysphagie, Pneumonie und/oder Schwächezuständen assoziiert waren. Die Symptome entsprechen dem Wirkungsmechanismus von Botulinumtoxin und wurden Stunden bis Wochen nach der Injektion berichtet. Die Gefahr des Auftretens von Symptomen ist wahrscheinlich bei Patienten mit Erkrankungen und Begleiterkrankungen am grössten, die eine Prädisposition für diese Symptome darstellen. Hierzu zählen auch Kinder und Erwachsene, die aufgrund von Spastiken mit hohen Dosen behandelt werden.

Der behandelnde Arzt sollte mit der elektromyographischen Technik vertraut sein, wenn er bei Strabismus BOTOX® injiziert. Die Wirkung von BOTOX® bei Abweichungen über 50 Prismendioptrien bei restriktivem Strabismus, beim Duane-Syndrom und bei sekundärem Strabismus infolge einer früheren chirurgischen Überkorrektur des Muskelantagonisten ist zweifelhaft. Allenfalls sind mehrere Behandlungszyklen erforderlich.

Bei Patienten, die mit therapeutischen Dosen behandelt werden, kann auch gesteigerte Muskelschwäche auftreten.

Vor Beginn der Behandlung mit BOTOX® müssen im Einzelfall Risiko und Nutzen abgewogen werden.

Über Dysphagie wurde auch nach Injektionen berichtet, die nicht in die zervikale Muskulatur erfolgten (für weitere Informationen siehe Abschnitt „Warnhinweise nach Indikation“, «Zervikale Dystonie»).

BOTOX® sollte nur mit äusserster Vorsicht und unter engmaschiger Überwachung bei Patienten mit subklinischen oder klinischen Anzeichen gestörter neuromuskulärer Reizleitung wie z.B. bei Myasthenia gravis oder Eaton-Lambert-Syndrom, bei Patienten mit peripheren motorisch-neuropathischen Erkrankungen (z.B. amyotropher Lateralsklerose oder motorischer Neuropathie) und bei Patienten mit neurologischen Grunderkrankungen angewendet werden. Diese Patienten können eine erhöhte Sensibilität für Wirkstoffe wie BOTOX® haben, auch in therapeutischer Dosierung, was zu einer ausgeprägten Muskelschwäche und zu einem erhöhten Risiko für klinisch relevante systemische Wirkungen einschliesslich schwerer Dysphagie und respiratorischer Beeinträchtigung führen kann. Das Botulinumtoxin-Präparat soll bei diesen Patienten unter Aufsicht eines Spezialisten und nur angewendet werden, wenn der Nutzen der Behandlung das Risiko überwiegt. Patienten mit Dysphagie und Aspiration in der Anamnese sollen mit höchster Vorsicht behandelt werden.

Patienten und Pflegepersonal sollen darauf hingewiesen werden, dass sofort der Arzt zu verständigen ist, wenn Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen auftreten.

Bislang bewegungsarme Patienten sollten darauf hingewiesen werden, körperliche Aktivitäten langsam und vorsichtig wieder zu beginnen.

Bevor der Arzt BOTOX® anwendet, muss er sich mit der Anatomie des Patienten sowie irgendwelchen aufgrund chirurgischer Eingriffe entstandenen anatomischen Veränderungen vertraut machen. Injektionen in verletzliche anatomische Strukturen sind zu vermeiden.

Nach der Anwendung von BOTOX® in Thoraxnähe wurde in Verbindung mit der Injektion über Pneumothorax berichtet. Vorsicht ist bei Injektionen in Nähe der Lunge (insbesondere der Apices) oder in andere verletzliche anatomische Strukturen geboten.

Es sind schwerwiegende unerwünschte Wirkungen, darunter auch mit tödlichem Verlauf, bei Patienten berichtet worden, die BOTOX® nicht-zugelassenerweise (off-label) direkt in die Speicheldrüsen, in den orolingualen Rachenraum, in die Speiseröhre und in den Magen injiziert bekommen hatten. Einige Patienten hatten eine bereits bestehende Dysphagie oder ausgeprägte Schwächezustände.

Selten wurde über schwere und/oder sofortige Überempfindlichkeitsreaktionen einschliesslich Anaphylaxie, Serumkrankheit, Urtikaria, Weichteilödem und Dyspnoe berichtet. Einige dieser Reaktionen wurden nach der Anwendung von BOTOX® als Monotherapie oder zusammen mit anderen Arzneimitteln berichtet, bei denen ähnliche Reaktionen bekannt sind. Bei Auftreten einer solchen Reaktion dürfen keine weiteren Injektionen mit BOTOX® verabreicht werden, und es ist eine geeignete medikamentöse Therapie, z.B. Adrenalin, sofort einzuleiten. In einem Fall wurde über eine Anaphylaxie mit tödlichem Ausgang berichtet, bei einem Patienten, der eine Injektion von fälschlicherweise in 5 ml 1%iger Lidocainlösung aufgelöstes BOTOX® erhielt.

Wie bei jeder Injektion kann eine mit dem Injektionsvorgang in Zusammenhang stehende Verletzung auftreten. Eine Injektion kann zu lokalisierter Infektion, Schmerzen, Entzündung, Parästhesie, Hypoästhesie, Druckempfindlichkeit, Schwellung, Erythem und/oder Blutung/Quetschung führen. Schmerzen und/oder Angst, die in Zusammenhang mit der Injektionsnadel stehen, können zu vasovagalen Reaktionen führen, z.B. Synkope, Hypotension, etc.

BOTOX® sollte nur mit Vorsicht angewendet werden bei Entzündung der vorgesehenen Injektionsstelle(n) oder bei ausgeprägter Schwäche oder Atrophie des zu injizierenden Muskels. Bei Patienten mit peripheren motorisch-neuropathischen Erkrankungen (z.B. amyotropher Lateralsklerose oder motorischer Neuropathie) sollte BOTOX® ebenfalls nur mit Vorsicht angewendet werden.

Unerwünschte Wirkungen nach Anwendung von BOTOX® wurden berichtet, die das kardiovaskuläre System betrafen, wie Arrhythmie und Herzinfarkt, einige davon mit tödlichem Ausgang. Einige dieser Patienten wiesen Risikofaktoren, wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, auf.

Neu oder wiederholt auftretende epileptische Anfälle wurden besonders bei Patienten mit Prädisposition für solche Vorkommnisse berichtet. Der genaue Zusammenhang dieser Vorfälle mit der Botulinumtoxin Injektion ist nicht nachgewiesen. Die Berichte über Vorkommnisse bei Kindern betrafen vorwiegend Patienten mit infantiler Zerebralparese, die gegen Spastizität behandelt wurden.

Die Bildung Botulinumtoxin Typ A neutralisierender Antikörper kann die Wirksamkeit einer BOTOX® Behandlung durch Inaktivierung der biologischen Aktivität des Toxins vermindern. Resultate einiger Studien deuten darauf hin, dass häufigere BOTOX® Injektionen oder höhere Dosen die Inzidenz einer Antikörperbildung erhöhen können. Gegebenenfalls kann eine potentielle Antikörperbildung durch Gabe der niedrigsten Wirkdosis und Einhaltung des grösstmöglichen, klinisch vertretbaren Zeitraums zwischen den Injektionen reduziert werden.

Klinische Fluktuationen, wie sie bei Folgeinjektionen mit BOTOX® (und allen anderen Botulinumtoxinen) auftreten können, sind möglicherweise auf unterschiedliches Vorgehen beim Rekonstituieren, auf die gewählten Injektionsintervalle, die injizierten Muskeln und eine geringfügig variierende Aktivität des Toxins, bedingt durch die verwendete biologische Testmethode, zurückzuführen.

Nach Hautkontakt mit BOTOX® sollte die betroffene Hautstelle zunächst mit verdünnter Hypochlorit-Lösung gereinigt und danach gründlich unter fliessendem Wasser abgespült werden. Im Falle einer Nadelstichverletzung sollte der betroffene Hautbereich ebenfalls sofort gereinigt und der Patient überwacht werden, wie es im Kapitel «Überdosierung» empfohlen ist. Bei Augenkontakt mit BOTOX® muss das betroffene Auge gründlich unter fliessendem Wasser oder mit einer hierfür geeigneten Lösung gespült werden.

Falls eine versehentliche Kontamination vermutet wird (z.B. Hautkontakt oder Nadelstichverletzung), sollte der Hautbereich sofort gereinigt werden. Der Patient sollte medizinisch überwacht werden, wie es im Kapitel «Überdosierung» empfohlen ist.

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen

Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von BOTOX® in anderen Anwendungsgebieten als denen, die für Kinder und Jugendliche im Kapitel «Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten» beschrieben werden, sind nicht nachgewiesen. Berichte nach Markteinführung über eine mögliche Verteilung des Toxins an vom Applikationsort entfernte Stellen wurden bei Kindern und Jugendlichen mit Begleiterkrankungen hauptsächlich infantiler Zerebralparese sehr selten berichtet. Im Allgemeinen lag die Dosierung, die in diesen Fällen verwendet wurde, über der empfohlenen Dosierung (siehe «Unerwünschte Wirkungen»).

Selten wurde bei Kindern mit schwerer Zerebralparese nach einer Behandlung mit Botulinumtoxin über Todesfälle berichtet, die bisweilen mit Aspirationspneumonie im Zusammenhang stehen, darunter auch nach nicht-zugelassener (off-label) Anwendung (z.B. im Nackenbereich). Äusserste Vorsicht ist bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit ausgeprägten neurologischen Schwächezuständen, Dysphagie oder einer Vorgeschichte von Aspirationspneumonie oder Lungenerkrankung geboten. Die Behandlung bei Patienten mit schlechtem zugrundeliegendem Gesundheitszustand sollte nur erfolgen, wenn eingeschätzt wird, dass der potentielle Nutzen für den einzelnen Patienten die Risiken überwiegt.

Warnhinweise nach Indikation

NEUROLOGISCHE ERKRANKUNGEN:

Blepharospasmus:

Ein verringertes Blinzeln nach der Injektion von Botulinumtoxin in den M. orbicularis oculi kann zu cornealer Belastung, anhaltendem Epitheldefekt und Hornhautulzeration führen, insbesondere bei Patienten mit Störungen des VII. Hirnnervs. Eine sorgfältige Überprüfung der Hornhautempfindlichkeit bei vorausgegangener Operation ist angezeigt. Auf Injektionen in den medialen Bereich des Unterlids sollte verzichtet werden, um Ektropium zu vermeiden, und jeglicher Epitheldefekt ist aktiv zu behandeln. Gegebenenfalls sollten „künstliche Tränen“, Augensalben, therapeutische weiche Kontaktlinsen oder die Anwendung einer Augenklappe oder Ähnliches in Betracht gezogen werden.

In den Weichteilen des Augenlids ist Ekchymose möglich. Wenn nach der Injektion ein leichter Druck auf die Injektionsstelle ausgeübt wird, kann diese Reaktion minimalisiert werden.

Aufgrund der anticholinergen Wirkung des Botulinumtoxins ist Vorsicht bei der Behandlung von Patienten mit Engwinkelglaukom angeraten, einschliesslich Patienten mit anatomisch bedingt engem Kammerwinkel.

Strabismus:

BOTOX® ist unwirksam bei chronischem paralytischem Strabismus, ausser um die Kontraktur des Muskelantagonisten in Zusammenhang mit einer chirurgischen Korrektur zu reduzieren. Bei der Anwendung von BOTOX® zur Behandlung des Strabismus können retrobulbäre Blutungen und Bulbusperforationen auftreten.

Zervikale Dystonie:

Bei zervikaler Dystonie können BOTOX®-Injektionen sehr milde bis schwere Dysphagien hervorrufen. Als Folge der Dysphagie können Aspiration und Dyspnoe auftreten, in ganz seltenen Fällen mit der Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung. In seltenen Fällen wurde über das Auftreten von Dysphagie assoziiert mit Aspirationspneumonie und Tod berichtet. Die Dysphagie kann bis zu 2 bis 3 Wochen nach Injektion andauern, es wurde aber auch ein Andauern bis zu 5 Monaten nach der Injektion berichtet.

Das Auftreten von Dysphagie ist dosisabhängig und kann bei der Injektion in den M. sternocleidomastoideus durch eine Limitierung der Dosis auf <100 Einheiten vermindert werden. Patienten mit kleineren Nackenmuskeln oder Patienten, die bilaterale Injektionen in den M. sternocleidomastoideus erhalten, haben ein grösseres Dysphagierisiko. Dysphagie ist auf die Ausbreitung des Toxins in die Ösophagusmuskulatur zurückzuführen. Patienten mit zervikaler Dystonie sollten über die mögliche unerwünschte Wirkung einer Dysphagie aufgeklärt werden.

Injektionen in den Levator scapulae können mit einem erhöhten Risiko an oberen Atemwegsinfektionen und Dysphagie assoziiert sein.

Dysphagie kann zu einer verringerten Nahrungs- und Wasseraufnahme beitragen, die zu Gewichtsverlust und Dehydration führt. Patienten mit subklinischer Dysphagie können ein erhöhtes Risiko für eine schwerere Dysphagie nach einer BOTOX®-Injektion haben.

Fokale Spastizität in Verbindung mit infantiler Zerebralparese und fokale Spastizität der oberen Extremitäten bei Erwachsenen, hervorgerufen durch Schlaganfall:

BOTOX® wurde in der Behandlung fokaler Spastiken nur in Verbindung mit üblichen Standardtherapien untersucht und ist nicht als Ersatz für diese gedacht.

Es ist wenig wahrscheinlich, dass BOTOX® den Bewegungsspielraum von Gelenken, die von einer fixen Kontraktur betroffen sind, verbessern kann.

Es gibt Post-Marketing-Berichte über Todesfälle (in manchen Fällen mit Aspirationspneumonie) und über mögliche Verteilung des Toxins an vom Applikationsort entfernte Stellen bei Kindern mit Begleiterkrankungen wie insbesondere Zerebralparese nach Botulinumtoxin Behandlung. Siehe Warnhinweise hinsichtlich «Anwendung bei Kindern und Jugendlichen» unter «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen». Ein kausaler Zusammenhang zu BOTOX® wurde in diesen Fällen nicht bewiesen.

BLASENFUNKTIONSSTÖRUNGEN:

Injektionen in den Detrusor-Muskel

Eine Zystoskopie sollte mit der ärztlichen Sorgfalt durchgeführt werden.

Bei nicht-katheterisierten Patienten sollte das nach der Entleerung verbleibende Harnvolumen innerhalb von 2 Wochen nach der Behandlung und danach in medizinisch angezeigten Abständen bis zu 12 Wochen beurteilt werden. Patienten sollten angewiesen werden, sich mit ihrem Arzt in Verbindung zu setzen, wenn sie beim Entleeren der Blase Beschwerden haben, da dann mögli

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